Iskutestaus RV-johdon ja generaattorin toimintahäiriön paljastamiseksi ICD-potilailla: SURGE-ICD-rekisteri (Surge-ICD)

ICD-järjestelmän testaus alkuperäisen implantoinnin aikana oli hoidon standardi pitkään. SIMPLE-tutkimuksen julkaisun jälkeen useimmat keskukset ovat luopuneet tästä käytännöstä kaikkien mutkattomien, vasemmanpuoleisten ICD-implantaatioiden osalta. On huomattava, että suuri osa rytmihäiriökeskuksista, mukaan lukien akateemiset sairaalat ja suuren volyymin keskukset, jättävät rutiininomaisesti pois ICD-testauksen ICD-generaattorin vaihdon yhteydessä. Tämän käytännön turvallisuutta tukevia tietoja ei ole saatavilla, eikä SIMPLE-tutkimuksen tuloksia voida ekstrapoloida ICD-generaattorin vaihtoasetukseen (ICD-GR).

Tiedot tapausraporteista ja omat tiedot meneillään olevasta satunnaistetusta monikeskustutkimuksesta ICD-potilaiden sisäisestä vs. ulkoisesta kardioversiosta viittaavat siihen, että merkittävällä määrällä ICD-potilaita on viallinen defibrillointijohto, jonka sähköparametrit ovat normaalit. Tällainen "hiljainen" johtovika voidaan paljastaa vain korkeajännitteisen (HV) ICD-iskun kautta ICD-testin tai sisäisen kardioversion aikana. In vitro -kokeet viittaavat siihen, että tavallinen iskuimpedanssin matalajännitemittaus ei pysty havaitsemaan pienempiä eristysvaurioita, jotka johtavat oikosulkuihin. Näiden johtojen ja potilaiden tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää ICD-hoidon jatkuvan ja asianmukaisen toiminnan varmistamiseksi koko potilaan elinkaaren ajan. ICD-testien jättäminen pois kaikkien myöhempien generaattorien vaihtojen aikana useita vuosia alkuperäisen implantoinnin jälkeen saattaa näin ollen vaarantaa potilaiden turvallisuuden.

Tutkijat pyrkivät arvioimaan hiljaisen ICD-johtovian esiintyvyyden suuruutta ja tunnistamaan siihen liittyvät riskitekijät.

Tämän tutkimuksen tavoitteet ovat:

1. Päätavoite: Selvittää hiljaisen lyijyhäiriön esiintyvyys nykyaikaisilla ICD-potilailla, joilla on kroonisesti implantoitu ICD-johdot, jotka ovat tulleet elektiiviseen ICD-generaattorin vaihtoon (ICD-GR) tai eteisen rytmihäiriön sähköiseen kardioversioon Saksassa.
2. Tunnistaa riskitekijät, jotka altistavat äänettömälle johtovirheelle.

3. Tunnistaa mahdolliset erot hiljaisten johtovikojen yleisyydessä ICD-johtomallien ja valmistajien välillä.

   Ensisijainen hypoteesi

   H0: ICD-johdot, joiden parametrit eivät ole merkittäviä ICD-kyselyn aikana, suorittavat luotettavasti korkeajännitteisiä ICD-iskuja ICD-generaattorin vaihdon tai sisäisen kardioversion aikana.

   HA: ICD-johdot, joiden parametrit ovat merkityksettömiä ICD-kyselyn aikana, eivät harvoin pysty suorittamaan korkeajännitteisiä ICD-iskuja ICD-generaattorin vaihdon tai sisäisen kardioversion aikana hiljaisen johdon epäonnistumisen vuoksi.

   Koska aikaisemmat tiedot puuttuvat, tämä tutkimus on suunniteltu tulevaksi rekisteriksi, joka kuvaa hiljaisen johdon epäonnistumisen esiintyvyyttä suuressa potilasjoukossa.

   Hiljaisen johtovian esiintyvyyden arvio perustuu enimmäkseen tapausraportteihin tai pieniin tapaussarjoihin. Edellisessä tutkimuksessa kolmella 112:sta (2,7 %) sisäisestä kardioversiosta saaneesta potilaasta havaittiin hiljaisen johdon vika {Lüker 2019}. Mikään suurempi tutkimus tai rekisteri ei ole systemaattisesti arvioinut ICD-johtoja koskien mahdollista hiljaista johtovikaa suuremmassa populaatiossa.

   Kölnin yliopistollinen sairaala toimii johtavana keskuksena, ja kuusi muuta korkean volyymin keskusta Saksasta rekrytoidaan.

   Tutkijat pyrkivät sisällyttämään ICD-potilaat, jotka hakeutuvat generaattorin vaihtoon tai kardioversioon eteisen rytmihäiriön vuoksi, monikeskusrekisteriin. Käsittelemme ICD-potilaiden valitsematonta kohorttia (yksikammioinen ICD, kaksikammioinen ICD, CRT-D). Kaikki generaattori- ja lyijyvalmistajat otetaan mukaan. Valmistajan harhaanjohtamisen välttämiseksi potilaiden enimmäismäärä valmistajaa kohti on 100 johtoa/potilasta valmistajaa kohti.

   Potilaat, jotka ovat saaneet riittävää ja onnistunutta ICD-sokkihoitoa viimeisen 12 kuukauden aikana, suljetaan pois, koska heillä on erittäin pieni todennäköisyys saada viallinen RV-lyijy.

   Myös potilaat, joiden parametrit osoittavat johtovikaa laiteohjauksen aikana ja potilaat, joilla on vasta-aiheita suurjänniteiskuille (esim. veritulppa) suljetaan pois.

   Osallistumiskelpoisia ovat kaikki potilaat, joilla on implantoitu kardiovertteridefibrillaattori (primaarinen ja sekundaarinen ennaltaehkäisy), joka on tarkoitettu generaattorin vaihtoon tai sähköiseen kardioversioon eteisen rytmihäiriön vuoksi. Kaikki osallistuvaan keskukseen saapuvat potilaat, joilla on indikaatio generaattorin vaihtoon/sähköiseen kardioversioon tai jotka on tunnistettu poliklinikalla, seulotaan. Yhteensä 300 potilasta on sisällytettävä tähän rekisteriin. Rekrytointiasteesta riippuen opintojakson odotetaan valmistuvan 24-36 kuukauden kuluessa. Rekisteröintivaihe päättyy, kun 300 potilaan kohortti on valmis (oletettu 3 vuoden kuluttua).

   Mahdollisten kohteiden seulonta sisältää:

   • Historia, mukaan lukien antikoagulanttilääkitys TOE:n (transoesofageaalinen kaikukardiografia) tarpeellisuuden toteamiseksi
   • Lääkärintarkastus
   • Laitteen kysely (mukaan lukien kynnykset, impedanssi, kaikkien johtimien tunnistus, akun jännite, latausaika, iskuimpedanssi, kaikkien ohjelmoitujen parametrien tarkistus)
   • 12-kytkentäinen lepo-EKG
   • Trans-thorakaalinen kaikututkimus

   Osallistumiskriteerit täyttävät potilaat otetaan mukaan kirjallisen suostumuksen saatuaan. Kaikki potilaat tarvitsevat maksimienergiashokin 2 päivän sisällä generaattorin vaihdosta tai vaihtoehtoisesti ICD-generaattorin vaihtoleikkauksen aikana. Kardioversiohaarassa olevat potilaat tarvitsevat sisäisen kardioversion valmistajan suositusten mukaisesti.

   ICD-testi generaattorin vaihdon aikana tai ennen sitä Keskuksissa, joissa ICD-shokkitestaus suoritetaan rutiininomaisesti ICD-GR-leikkauksen aikana, tämä suoritetaan rutiinikäytännön mukaisesti ja asianmukaisesti koulutetun henkilöstön läsnä ollessa.

   Keskuksissa, jotka eivät rutiininomaisesti suorita ICD-iskutestausta ICD-GR:ssä, yksi synkronoitu maksimienergiashokki (RV -> SVC+voi iskun suuntaus pisteissä, joissa on SVC-johdot) on suoritettava ennen ICD-GR-leikkausta tai ICD-GR:n aikana. leikkaus, jossa käytetään vanhaa ICD-generaattoria uuden vaihtojärjestelmän akun käyttöiän säästämiseksi. Sedaatio, TOE, jos sovellettavissa, ja seuranta ICD-testin aikana ja sen jälkeen eivät eroa tavallisesta kliinisestä kardioversiosta. TOE on tehtävä eteisen rytmihäiriöiden ja riittämättömien antikoagulaatioiden yhteydessä vasemman eteisen trombien poissulkemiseksi. Toimenpiteiden sisäinen seuranta sisältää EKG:n, SpO2:n ja non-invasiivisen verenpaineen (NIBP) sekä hengityksen ja sedaation syvyyden kliinisen seurannan. Sokkitoimituksen jälkeen kaikkia potilaita seurataan 3 tunnin ajan nykyisten suositusten mukaisesti.

   Sisäinen kardioversio

   Sisäinen kardioversio suoritetaan antamalla käsketty kaksivaiheinen shokki (28-40 J, valmistajasta riippuen). TOE vasemman eteisen trombien poissulkemiseksi tehdään, jos antikoagulaatio ei ole riittävä. Jos sokki ei pysty lopettamaan eteisen rytmihäiriötä, suoritetaan ulkoinen kardioversio.

   Molemmissa ryhmissä ICD-kysely suoritetaan ennen sokkitestausta/kardioversiota ja 2 minuutin sisällä sokkitestauksen jälkeen.

   Perustiedot kerätään kaikista saatavilla olevista lääketieteellisistä tiedoista ja kaavioista, jotka sisältävät kaikki saatavilla olevat ICD-kyselytiedot, vastuuvapauskirjeet sekä kaikki merkitykselliset paperipohjaiset tai sähköiset lääketieteelliset asiakirjat ja potilashistoria. Laitteen kysely suoritetaan ennen (max. 48 tuntia ennen testausta) ja (2-5 min) iskun antamisen jälkeen.

   Seuraavat parametrit on mitattava kaikille johdoille soveltuvin osin: Impedanssi, tunnistus, tahdistuskynnykset, latausaika, lyijyn kohinan esiintyminen tahdissa/sense-EGM:ssä ja shokki-EGM:ssä.

   Kaikki mittaukset suorittaa koulutettu kardiologi/elektrofysiologi koulutetun tutkimussairaanhoitajan/tutkijan apulaishenkilöstön avustuksella. Lyijymelun jäljitykset on toimitettava AE-komitean arvioitavaksi.

   Lisäksi epänormaalit parametrit mitataan kahdesti vahvistusta varten.

   Iskutestaus suoritetaan joko A) sähköisen kardioversion rutiininomaisen käytännön mukaisesti tai B) ICD-generaattorin vaihtoleikkauksen aikana tai ennen sitä.

   Rauhoituksen tai anestesian saa suorittaa vain anestesiologi tai kokenut (>50 elektrokardiversiota) ja riittävän koulutettu kardiologi. Sedaation aikana sairaanhoitaja, jolla on kokemusta sähkökardioversioista ja sedaatioista (>50 rauhoittavaa toimenpidettä, esim. kolonoskopia, elektrokardioversio, sedaatio EP-tutkimusta varten, gastroskopia ja vastaavat) on oltava paikalla apua varten. Elintoimintojen (O2 saturaatio, NIBP, EKG) seuranta on pakollista.

   Haitalliset tapahtumat (AE) ja odottamattomat tapahtumat on ilmoitettava sponsorille GCP-standardien mukaisesti. Kaikki haittatapahtumat kirjataan sairaalan muistiinpanoihin ja sähköiseen tapausraporttilomakkeeseen (eCRF).

   Toimeksiantajan nimeämä arviointikomitea, jossa on 2 lääkäriä, jotka eivät ole suoraan mukana tutkimuksessa, arvioi ja ratkaisee kaikki haittavaikutukset varmistaakseen, että tutkimusprotokollan seurauksena ilmenneet haittavaikutukset havaitaan ajoissa. Vakavista haittatapahtumista ilmoitetaan tutkimuseettiselle komitealle (REC) GCP-standardien mukaisesti.

   Toimeksiantaja ja/tai tutkija voivat toteuttaa asianmukaisia ​​kiireellisiä turvatoimenpiteitä suojellakseen tutkittavia kaikilta heidän terveytensä tai turvallisuutensa välittömiltä vaaroilta. Jos turvatoimenpiteitä tehdään, pääasiallista REC-hyväksyntää ei vaadita ennen toimenpiteen suorittamista.

   Lisäksi laitteiden ja johtojen toimintahäiriöt (mukaan lukien lyijyhäiriöt iskun jälkeen) tai valitukset raportoidaan vastaavalle valmistajalle tavanomaisia ​​markkinoille saattamisen jälkeisiä kanavia pitkin. Vialliset johdot lähetetään vastaavalle valmistajalle, jos lyijyn poistaminen katsotaan tarpeelliseksi. Lyijynpoiston käyttöaihe on hoitavan lääkärin harkinnan mukaan, ja se tulee tehdä tästä tutkimuksesta riippumatta sekä nykyisten ohjeiden ja paikallisen kliinisen käytännön mukaisesti. Päätöksessä tulee punnita kroonisesti istutetun johtimen lyijyn poistamisen riskejä ja hyötyjä. Tutkimuspöytäkirja ei velvoita tai anna mitään suosituksia lyijyn poistamisesta.

   Kaikki tiedot raportoidaan eCRF:n kautta online-tietokantaan (RedCap Vanderbild University). Vain sponsorilla (Kölnin yliopistollinen sairaala) on pääsy tietokantaan. Sponsorin nimeämä tietojen tarkkailija tarkistaa kaikkien eCRF-syöttöjen uskottavuuden ja täydellisyyden 24 tunnin kuluessa saapumisesta. Jos parametriarvot ovat epäuskottavia, asetetaan kysely ja monitori pyytää nähdä lähdetiedot.

   Haittatapahtumat raportoidaan online-tietokannan kautta ja arviointilautakunta tarkistaa ne heti, kun ne tulevat saataville.

   Pysäytyskriteerit >15 SAE:n esiintyminen, joka todennäköisesti tai todistetusti johtuu tutkimuskohtaisesta toimenpiteestä (esim. VF:n induktio shokkitestauksen aikana, hengityshäiriöt sedationin aikana, aivohalvaus, aspiraatiokeuhkokuume, kuolema) saavat tutkimuksen keskeyttämään varhaisessa vaiheessa. Kaikki lyijyhäiriöön liittyvät SAE-tapahtumat (esim. epäonnistunut sokki, johdintarkistus) on vapautettu, koska hiljaisen johdinvian paljastamisen katsotaan olevan hyödyllistä potilaalle.

   Päätutkija laatii ja toimittaa vuotuisen edistymisraportin (APR) REC:lle. Todellinen vuosikorko sisältää luettelon SAE:stä ja yleiskatsauksen opintojen rekrytoinnin edistymisestä.

   Otoskoko ja tilastollinen teho

   Tämä tutkimus on luonteeltaan tutkiva. Odotettaessa tapahtumatiheyttä tutkimuspopulaatiossamme noin 3 %, otoskoko n = 300 riittää havaitsemaan oikein eron havaittujen tapahtumien määrän ja 7 %:n viitearvon välillä 87,9 %:n teholla. (kaksipuolinen tyypin I virhe 5 %, yhden otoksen binomitesti, suoritettu G*Power 3.1.7:llä).

   Arviot odotetusta tapahtumatiheydestä perustuvat aikaisempaan kokeeseen, jonka ilmaantuvuus on 2,7 % (3/112).

   Tilastolliset menetelmät

   Tutkijat kuvaavat kiinnostavia muuttujia käyttämällä keskiarvoja +/- standardipoikkeamaa, mediaania (neljännesten välinen alue) tai frekvenssejä ja prosenttiosuuksia. Niiden potilaiden osuus, joilla on yleinen äänetön johto, ilmoitetaan yhdessä sen 95 %:n luottamusvälin kanssa. Vertaamme havaittua osuutta 7 %:n viitearvoon käyttämällä tarkkaa binomitestiä vastataksemme kysymykseen, eroaako havaittu osuus merkittävästi 7 %:sta.

   Erot potilaiden välillä, joilla on vallitseva hiljainen johtovika, arvioidaan käyttämällä Fisherin tarkkoja testejä kategorisille muuttujille ja parittomia t-testejä tai Mann-Whitneyn U-testejä jatkuville muuttujille riippuen siitä, onko normaaliolo pätevä vai ei.

   EETTISET NÄKÖKOHDAT

   Tämä tutkimus suoritetaan EN540, Helsingin julistuksen ja ICH-GCP:n mukaisesti. Vain sertifioituja ja hyväksyttyjä lääketieteellisiä laitteita käytetään. Eettisen komitean äänestys hankitaan ennen tutkimuksen aloittamista. Jokaisessa keskuksessa vaaditaan lisää paikallisia eettisiä sovelluksia.

   Potilaan suostumus Jokaiselta potilaalta vaaditaan tietoinen kirjallinen potilaan suostumus. Kaikilta potilailta hankitaan tietoinen kirjallinen suostumus ennen sisällyttämistä perusteellisen ja yksityiskohtaisen kuulemisen kautta yhden tutkijan kanssa. Sisältää tietoa tietosuojasta, tietojen tunnistamisen poistamisesta (anonymisoinnista) sekä tietojen lisäanalyysistä ja julkaisemisesta. Kaikille potilaille kerrotaan heidän oikeudestaan ​​peruuttaa suostumus milloin tahansa tutkimuksen aikana tai sen jälkeen. Potilaan suostumus hankitaan kirjallisesti.

   Luottamuksellisuus Potilaslääkärin luottamuksellisuutta noudatetaan. Kaikkia hankittuja tietoja käsitellään luottamuksellisesti. Uudelleen tunnistettavat tiedot tallennetaan sähköisesti eCRF:ään RedCap-tietokannassa. Suojatut RedCap-tietokantapalvelimet tarjoaa Clinical Trial Center Köln ("Zentrum für klinische Studien", Kölnin yliopisto), ja ne sijaitsevat yliopistollisen sairaalan tiloissa. Vain sponsorin edustajat (PI, Co-PI, tietopäällikkö/tutkimushoitaja) pääsevät tietokantaan.

   Analysointia ja julkaisemista varten kaikki tiedot poistetaan tunnistetuksi (anonymisoidaan). Henkilötietoja luovutetaan vasta suostumuksen saatuaan.

   TULOKSET JA MERKITYS

   Niissä keskuksissa, joissa ICD-sokkitestejä tehdään rutiininomaisesti ICD-generaattorin vaihdon aikana, potilaita hoidetaan rutiinikäytännön mukaisesti. Tutkimukseen osallistumisesta ei liity hyötyä tai riskiä.

   Keskuksissa, jotka eivät rutiininomaisesti suorita ICD-shokkitestausta ICD-GR:n aikana, tutkimuksen osallistujille tehdään tutkimusspesifinen ICD-shokkitestaus joko ennen generaattorin vaihtoleikkausta tai sen aikana.

   Eteisen rytmihäiriön kardioversioon osallistuvat ICD-potilaat saavat komennon shokin, jos iskua ei ole annettu viimeisen 12 kuukauden aikana ja jos laitteen akun tila ei estä sisäistä kardioversiota.

   ICD-sokkitestaus ICD-GR:ssä on nykyisten ohjeiden mukainen, ja siihen liittyy erittäin pieni komplikaatioriski. Saatavilla olevien SIMPLE-tutkimuksen komplikaatioiden tietojen perusteella suunnittelemattoman intuboinnin (0,6 % riski) tai aspiraation (0,1 % riski) riski on erittäin pieni. Kuoleman tai aivohalvauksen riski ei ole kohonnut verrattuna ICD-sokkitestien puuttumiseen. {Healey 2015}

   Näillä potilailla tehdyt shokkitestit paljastavat äänettömän johdon katkeamisen noin. 1-3 % potilaista, mikä estäisi näitä potilaita tehottomasta ICD-hoidosta ja olennaisesti sydänperäisen äkillisen kuoleman riskin tehottomasta havaitsemisesta ja kammiorytmihäiriöistä tulevaisuudessa.

   Kokonaistuloksilla olisi suuri vaikutus tuleviin suositussuosituksiin shokkitestauksesta ICD:n vaihdon yhteydessä. Kokeilutulokset tarjoavat arvokasta näyttöä rutiinitestien välttämättömyydestä, jota tällä hetkellä suositellaan, mutta joita 95 % keskuksista ei noudata.