Šokové testování k odmaskování poruchy pravokomorové elektrody a GENerátoru u pacientů s ICD: registr SURGE-ICD (Surge-ICD)

Testování systému ICD během počáteční implantace bylo dlouhou dobu standardem péče. Od zveřejnění studie SIMPLE většina center tuto praxi opustila u všech nekomplikovaných levostranných implantací ICD. Je pozoruhodné, že vysoké procento arytmických center, včetně akademických nemocnic a velkoobjemových center, běžně vynechává testování ICD v době výměny generátoru ICD. Nejsou k dispozici žádné údaje, které by podpořily bezpečnost této praxe, a zjištění ze studie SIMPLE nelze extrapolovat na nastavení náhrady generátoru ICD (ICD-GR).

Údaje z kazuistik a vlastní údaje z probíhající multicentrické randomizované studie o interní vs. externí kardioverzi pacientů s ICD naznačují, že relevantní počet pacientů s ICD nosí vadnou defibrilační elektrodu s normálními elektrickými parametry. Takové "tiché" selhání elektrody lze odhalit pouze vysokonapěťovým (HV) výbojem ICD během testování ICD nebo interní kardioverze. Zkouška in vitro naznačuje, že běžné nízkonapěťové měření rázové impedance není schopno detekovat menší porušení izolace vedoucí ke zkratům. Identifikace těchto svodů a pacientů je zásadní pro zajištění nepřetržité adekvátní funkce terapie ICD po celou dobu života pacienta. Vynechání testování ICD během všech následných výměn generátoru mnoho let po počáteční implantaci tak může ohrozit bezpečnost pacientů.

Cílem vyšetřovatelů je posoudit rozsah prevalence tichého selhání elektrody ICD a identifikovat související rizikové faktory.

Cíle této studie jsou:

1. Hlavní cíl: Zjistit prevalenci tichého selhání elektrody u současných pacientů s ICD s chronicky implantovanými elektrodami ICD, kteří se hlásí k elektivní náhradě generátoru ICD (ICD-GR) nebo elektrické kardioverzi síňové arytmie v Německu.
2. Identifikovat rizikové faktory predisponující k tichému selhání elektrody.

3. Identifikovat možné rozdíly v prevalenci selhání tiché elektrody mezi modely elektrod ICD a výrobci.

   Primární hypotéza

   H0: Elektrody ICD s nevýraznými parametry během dotazování ICD spolehlivě provádějí vysokonapěťové ICD výboje v době výměny generátoru ICD nebo interní kardioverze.

   HA: Elektrody ICD s nevýraznými parametry během dotazování ICD zřídka nejsou schopny provést vysokonapěťové ICD výboje v době výměny generátoru ICD nebo interní kardioverze z důvodu tichého selhání elektrody.

   Bez předchozích údajů je tato studie navržena jako prospektivní registr k popisu prevalence selhání tiché elektrody u velké kohorty pacientů.

   Základem pro odhad prevalence selhání tiché elektrody jsou většinou kazuistiky nebo malé série případů. V předchozí studii u 3 ze 112 (2,7 %) pacientů, kteří dostávali interní kardioverzní selhání tiché elektrody, bylo zjištěno {Lüker 2019}. Žádná větší studie ani registr systematicky nehodnotily elektrody ICD s ohledem na možné selhání tiché elektrody u větší populace.

   Univerzitní nemocnice Kolín bude působit jako vedoucí centrum, bude přijato šest dalších německých velkoobjemových center.

   Cílem vyšetřovatelů je zahrnout pacienty s ICD, kteří přicházejí na výměnu generátoru nebo kardioverzi kvůli síňové arytmii do multicentrického registru. Oslovujeme neselektovanou kohortu pacientů s ICD (jednodutinové ICD, dvoudutinové ICD, CRT-D). Budou zahrnuti všichni výrobci generátorů a olova. Aby se předešlo zkreslení výrobce, je stanoven horní limit pacientů na výrobce na 100 svodů/pacientů na výrobce.

   Pacienti, kteří během posledních 12 měsíců podstoupili adekvátní a úspěšnou šokovou terapii ICD, budou vyloučeni, protože mají velmi nízkou pravděpodobnost výskytu defektních RV elektrod.

   Také pacienti s parametry indikujícími selhání elektrody při ovládání přístroje a pacienti s kontraindikacemi pro vysokonapěťové výboje (např. trombus) bude vyloučen.

   Oprávněnými účastníky jsou všichni pacienti s implantovaným kardioverter defibrilátorem (primární a sekundární prevence) s indikací k výměně generátoru nebo elektrické kardioverzi pro síňovou arytmii. Všichni pacienti, kteří se dostaví do zúčastněného centra s indikací k výměně generátoru/elektrické kardioverze nebo budou identifikováni v ambulanci, budou vyšetřeni. Do tohoto registru má být zahrnuto celkem 300 pacientů. V závislosti na míře náboru se očekává, že fáze studie bude dokončena během 24–36 měsíců. Fáze registru bude ukončena po dokončení kohorty 300 pacientů (očekává se po 3 letech).

   Screening potenciálních subjektů bude zahrnovat:

   • Anamnéza, včetně antikoagulační medikace ke stanovení nutnosti TOE (transezofageální echokardiografie)
   • Vyšetření
   • Dotazování zařízení (včetně prahových hodnot, impedance, snímání všech svodů, napětí baterie, doby nabíjení, impedance výboje, revize všech naprogramovaných parametrů)
   • 12svodové klidové EKG
   • Transtorakální echokardiografie

   Pacienti splňující kritéria zařazení budou zařazeni po obdržení písemného souhlasu. Všichni pacienti vyžadují podání maximálního energetického šoku do 2 dnů po výměně generátoru nebo alternativně během operace výměny generátoru ICD. Pacienti v rameni s kardioverzí vyžadují interní kardioverzi podle doporučení výrobce.

   Test ICD během nebo před výměnou generátoru V centrech, která běžně provádějí šokové testování ICD během operace ICD-GR, bude toto prováděno podle běžné praxe a za přítomnosti adekvátně vyškoleného personálu.

   V centrech, která běžně neprovádějí testování výboje ICD na ICD-GR, musí být před operací ICD-GR nebo během ICD-GR proveden jeden synchronizovaný výboj maximální energie (RV -> SVC+může orientace výboje u pacientů s elektrodami SVC). operaci, pomocí starého generátoru ICD, aby se šetřila životnost baterie nového náhradního systému. Sedace, TOE, pokud jsou použitelné, a monitorování během a po testování ICD se nebudou lišit od standardní klinické praxe kardioverze. TOE je nutné provést v případě síňové arytmie a nedostatečné antikoagulace k vyloučení trombů v levé síni. Intraprocedurální monitorování bude zahrnovat EKG, SpO2 a neinvazivní krevní tlak (NIBP), stejně jako klinické monitorování dýchání a hloubky sedace. Po porodu šokem budou všichni pacienti sledováni po dobu 3 hodin podle aktuálních doporučení.

   Vnitřní kardioverze

   Interní kardioverze bude provedena dodáním přikázaného dvoufázového výboje (28 až 40 J, v závislosti na výrobci). TOE k vyloučení trombů levé síně bude provedeno v případě nedostatečné antikoagulace. Pokud výboj není schopen ukončit síňovou arytmii, provede se externí kardioverze.

   V obou skupinách bude ICD interogace provedena před šokovým testováním/kardioverzí a do 2 minut po šokovém testování.

   Základní údaje se shromažďují ze všech dostupných lékařských záznamů a tabulek, které zahrnují všechna dostupná data z ICD výslechů, propouštěcí dopisy a také veškerou smysluplnou papírovou nebo elektronickou lékařskou dokumentaci a historii pacienta. Načítání zařízení bude provedeno před (max. 48 hodin před testováním) a po (2-5 minut) výboji.

   Následující parametry se měří pro všechny elektrody, kde je to vhodné: impedance, snímání, stimulační prahy, doba nabíjení, přítomnost šumu elektrody v stimulačním/snímacím EGM a výbojovém EGM.

   Všechna měření bude provádět vyškolený kardiolog/elektrofyziolog za asistence vyškolené studijní sestry/výzkumného asistenta. Sledování hluku olova musí být předloženo k posouzení komisi AE.

   Kromě toho budou abnormální parametry měřeny dvakrát pro potvrzení.

   Šokové testování bude provedeno buď podle A) rutinní praxe elektrické kardioverze, nebo B) během nebo před operací výměny generátoru ICD.

   Sedaci nebo anestezii může provádět pouze anesteziolog nebo zkušený (>50 elektrokardioverzí) a dostatečně vyškolený kardiolog. Během sedace sestra se zkušenostmi s elektrokardioverzemi a sedací (>50 sedativních procedur, např. kolonoskopie, elektrokardioverze, sedace pro EP studii, gastroskopie a podobně) musí být přítomna jako pomoc. Povinné je sledování vitálních funkcí (saturace O2, NIBP, EKG).

   Nežádoucí příhody (AE) a neočekávané příhody musí být hlášeny zadavateli podle standardů GCP. Všechny nežádoucí příhody budou zaznamenány do nemocničních poznámek a elektronického formuláře kazuistiky (eCRF).

   Sponzorem jmenovaná rozhodovací komise složená ze 2 lékařů, kteří nejsou přímo zapojeni do studie, posoudí a posoudí všechny AE, aby byla zajištěna včasná detekce AE, ke které došlo v důsledku protokolu studie. Závažné nežádoucí příhody budou hlášeny etické komisi pro výzkum (REC) v souladu se standardy GCP.

   Zadavatel a/nebo zkoušející mohou přijmout vhodná naléhavá bezpečnostní opatření, aby ochránili subjekty studie před jakýmkoli bezprostředním rizikem pro jejich zdraví nebo bezpečnost. Pokud jsou přijata bezpečnostní opatření, není před přijetím opatření vyžadován hlavní souhlas REC.

   Kromě toho budou poruchy zařízení a elektrody (včetně selhání elektrody po šoku) nebo stížnosti hlášeny příslušnému výrobci obvyklými kanály po uvedení na trh. Vadné elektrody budou zaslány příslušnému výrobci, pokud bude extrakce elektrody považována za nezbytnou. Indikace k extrakci elektrody bude na uvážení ošetřujícího lékaře a měla by být provedena nezávisle na této studii a v souladu se současnými pokyny a místní klinickou praxí. Rozhodnutí by mělo zvážit rizika a přínosy odstranění elektrody u chronicky implantované elektrody. Protokol studie nenařizuje ani neposkytuje žádná doporučení týkající se odstranění elektrody.

   Všechna data jsou hlášena prostřednictvím eCRF do online databáze (RedCap Vanderbild University). Do databáze má přístup pouze zadavatel (Univerzitní nemocnice Kolín nad Rýnem). Všechny položky eCRF projdou kontrolou věrohodnosti a úplnosti monitorem dat nominovaným sponzorem do 24 hodin od zadání. V případě nepravděpodobných hodnot parametrů je nastaven dotaz a monitor požádá o zobrazení zdrojových dat.

   Nežádoucí příhody jsou hlášeny prostřednictvím online databáze a posuzovány rozhodčí komisí, jakmile jsou k dispozici.

   Kritéria pro zastavení Výskyt >15 SAE, pravděpodobně nebo prokázaný jako způsobený postupem specifickým pro studii (např. indukce VF během šokového testování, zhoršení dýchání během sedace, mrtvice, aspirační pneumonie, smrt) povede k předčasnému ukončení studie. Všechny SAE spojené se selháním elektrody (např. neúspěšný výboj, revize elektrody) jsou vyňaty, protože odhalení tichého selhání elektrody je pro pacienta považováno za přínosné.

   Hlavní řešitel připraví a předloží EK výroční zprávu o pokroku (RPSN). APR bude obsahovat seznam SAE a přehled postupu náboru do studia.

   Velikost vzorku a statistická síla

   Tato studie má explorativní charakter. Očekáváme-li četnost událostí kolem 3 % v naší studované populaci, velikost vzorku n=300 je dostatečná ke správné detekci rozdílu mezi pozorovanou četností událostí a referenční hodnotou 7 % s mocninou 87,9 %. (oboustranná chyba I. typu 5 %, jednovzorkový binomický test, proveden s G*Power 3.1.7).

   Odhady očekávané četnosti příhod jsou založeny na předchozí studii s incidencí 2,7 % (3/112).

   statistické metody

   Vyšetřovatelé popíší sledované proměnné pomocí středních hodnot +/- standardní odchylka, mediánu (mezikvartilní rozmezí) nebo četností a procent. Podíl pacientů s převládajícím tichým svodem bude uveden společně s jeho 95% intervalem spolehlivosti. Pozorovaný podíl porovnáme s referenční hodnotou 7 % pomocí exaktního binomického testu, abychom odpověděli na otázku, zda se pozorovaný podíl významně liší od 7 %.

   Rozdíly mezi pacienty s a bez převládajícího selhání tiché elektrody budou vyhodnoceny pomocí Fisherových exaktních testů pro kategorické proměnné a nepárových t-testů nebo Mann-Whitney U testů pro spojité proměnné, v závislosti na předpokladu, zda platí či neplatí normalita.

   ETICKÉ ÚVAHY

   Tato studie bude provedena v souladu s EN540, Helsinskou deklarací a ICH-GCP. Používají se pouze certifikované a schválené zdravotnické prostředky. Před zahájením studia bude získáno hlasování etické komise. V každém centru je vyžadována další místní etická aplikace.

   Souhlas pacienta U každého pacienta je vyžadován informovaný písemný souhlas pacienta. U všech pacientů bude před zařazením získán informovaný písemný souhlas prostřednictvím důkladné a podrobné konzultace s jedním z vyšetřovatelů. Včetně informací o ochraně dat, deidentifikaci dat (anonymizaci) a další analýze a publikaci dat. Všichni pacienti budou poučeni o svém právu odvolat souhlas kdykoli během studie nebo po ní. Souhlas pacienta bude získán písemně.

   Důvěrnost Mlčenlivost lékaře pacienta bude respektována. Se všemi získanými údaji bude nakládáno důvěrně. Znovu identifikovatelná data budou uložena elektronicky v eCRF v databázi RedCap. Zabezpečené databázové servery RedCap poskytuje Centrum klinických studií v Kolíně nad Rýnem („Zentrum für klinische Studien“, Univerzita Kolín nad Rýnem) a jsou umístěny v areálu Fakultní nemocnice. Do databáze budou mít přístup pouze zástupci zadavatele (PI, Co-PI, data manager/studijní sestra).

   Pro analýzu a zveřejnění budou všechna data deidentifikována (anonymizována). Osobní údaje budou zveřejněny pouze po obdržení souhlasu.

   VÝSLEDKY A VÝZNAM

   V těch centrech, která běžně provádějí šokové testování ICD během výměny generátoru ICD, budou pacienti léčeni podle běžné praxe. Účast ve studii nebude spojena s přínosem ani rizikem.

   V centrech, která rutinně neprovádějí šokové testování ICD během ICD-GR, by účastníci studie podstoupili specifické šokové testování ICD pro studii buď před nebo během operace výměny generátoru.

   Pacienti s ICD, kteří se účastní kardioverze pro síňovou arytmii, dostanou nařízený výboj, pokud během posledních 12 měsíců nebyl aplikován žádný výboj a pokud stav baterie přístroje nebrání interní kardioverzi.

   ICD šokové testování na ICD-GR je doporučeno současnými směrnicemi a je spojeno s velmi nízkým rizikem komplikací. Na základě dostupných údajů o komplikacích ve studii SIMPLE je riziko neplánované intubace (riziko 0,6 %) nebo aspirace (riziko 0,1 %) velmi nízké. Riziko úmrtí nebo mrtvice není zvýšené ve srovnání s žádným šokovým testováním ICD. {Healey 2015}

   Šokové testování u těchto pacientů odhalí selhání tiché elektrody za cca. 1-3 % pacientů, což by těmto pacientům zabránilo v neúčinné terapii ICD a v podstatě riziku náhlé srdeční smrti v důsledku neúčinné detekce a výbojů komorové arytmie v budoucnu.

   Celkové výsledky by měly zásadní dopad na budoucí doporučení týkající se šokového testování v době výměny ICD. Výsledky studie poskytnou cenné důkazy o nutnosti rutinního testování, které v současné době doporučuje, ale nedodržuje 95 % center.