Prueba de choque para desenmascarar el mal funcionamiento del generador y del cable VD en pacientes con DAI: el registro SURGE-ICD (Surge-ICD)

Probar el sistema ICD durante la implantación inicial fue el estándar de atención durante mucho tiempo. Desde la publicación del ensayo SIMPLE, la mayoría de los centros han abandonado esta práctica para todos los implantes de ICD en el lado izquierdo sin complicaciones. Sorprendentemente, un alto porcentaje de los centros de arritmia, incluidos los hospitales académicos y los centros de alto volumen, omiten de forma rutinaria las pruebas de ICD en el momento del reemplazo del generador de ICD. No hay datos disponibles que respalden la seguridad de esta práctica, y es posible que los hallazgos del ensayo SIMPLE no se puedan extrapolar al entorno de reemplazo del generador ICD (ICD-GR).

Los datos de informes de casos y datos propios de un ensayo aleatorizado multicéntrico en curso sobre cardioversión interna frente a externa de pacientes con DAI sugieren que un número importante de pacientes con DAI llevan un cable de desfibrilación defectuoso con parámetros eléctricos normales. Tal falla "silenciosa" del cable solo puede descubrirse mediante una descarga del DAI de alto voltaje (HV) durante la prueba del DAI o la cardioversión interna. Una prueba in vitro sugiere que la medición común de baja tensión de la impedancia de choque no puede detectar brechas de aislamiento más pequeñas que provoquen cortocircuitos. La identificación de estos cables y pacientes es fundamental para garantizar el funcionamiento continuo y adecuado de la terapia con DAI a lo largo de la vida de los pacientes. Omitir la prueba del ICD durante todos los cambios posteriores del generador muchos años después de la implantación inicial puede poner en riesgo la seguridad de los pacientes.

El objetivo de los investigadores es evaluar la magnitud de la prevalencia de fallos silenciosos del cable del DAI e identificar los factores de riesgo asociados.

Los objetivos de este estudio son:

1. Objetivo principal: Determinar la prevalencia de la falla silenciosa del cable en pacientes contemporáneos con DAI con cables DAI implantados crónicamente, que se presentan para reemplazo electivo del generador DAI (DCI-GR) o cardioversión eléctrica de arritmia auricular en Alemania.
2. Identificar los factores de riesgo que predisponen a la falla silenciosa del cable.

3. Identificar posibles diferencias en la prevalencia de fallas silenciosas de los cables entre los modelos y fabricantes de cables DAI.

   Hipótesis primaria

   H0: los cables del DAI, con parámetros anodinos durante la interrogación del DAI, realizan de forma fiable descargas del DAI de alto voltaje en el momento del reemplazo del generador del DAI o de la cardioversión interna.

   HA: Los cables del DAI, con parámetros anodinos durante la interrogación del DAI, rara vez no pueden realizar descargas del DAI de alto voltaje en el momento del reemplazo del generador del DAI o la cardioversión interna, debido a una falla silenciosa del cable.

   A falta de datos previos, este ensayo está diseñado como un registro prospectivo para describir la prevalencia de falla silenciosa del cable en una gran cohorte de pacientes.

   La base para una estimación de la prevalencia de la falla silenciosa del cable son principalmente informes de casos o series de casos pequeños. En un ensayo anterior en 3 de 112 (2,7 %) pacientes que recibieron cardioversión interna se detectó falla silenciosa del cable {Lüker 2019}. Ningún ensayo o registro más grande ha evaluado sistemáticamente los cables DAI con respecto a la posible falla silenciosa del cable en una población más grande.

   El Hospital Universitario de Colonia actuará como centro líder, se reclutarán otros seis centros alemanes de alto volumen.

   El objetivo de los investigadores es incluir a los pacientes con DAI que se presenten para el cambio del generador o la cardioversión por arritmia auricular en un registro multicéntrico. Nos dirigimos a una cohorte no seleccionada de pacientes con DAI (DAI monocameral, DAI bicameral, TRC-D). Se incluirán todos los fabricantes de generadores y conductores. Para evitar el sesgo del fabricante, se impone un límite superior de pacientes por fabricante de 100 derivaciones/pacientes por fabricante.

   Se excluirán los pacientes que hayan recibido una terapia de descarga adecuada y satisfactoria del DAI en los últimos 12 meses, ya que tienen una probabilidad muy baja de prevalencia de derivaciones VD defectuosas.

   También pacientes con parámetros que indiquen fallo del cable durante el control del dispositivo y pacientes con contraindicaciones para descargas de alto voltaje (p. trombo) serán excluidos.

   Los participantes elegibles son todos los pacientes con un desfibrilador cardioversor implantado (prevención primaria y secundaria) con indicación de reemplazo de generador o cardioversión eléctrica por arritmia auricular. Todos los pacientes que se presenten en el centro participante con indicación de reemplazo de generador/cardioversión eléctrica o identificados en la consulta externa serán evaluados. En este registro se incluirá un total de 300 pacientes. Dependiendo de la tasa de reclutamiento, se espera que la fase de estudio se complete dentro de 24 a 36 meses. La fase de registro terminará después de que se complete la cohorte de 300 pacientes (esperado después de 3 años).

   La selección de sujetos potenciales incluirá:

   • Historia, incluida la medicación anticoagulante para establecer la necesidad de un TOE (ecocardiografía transesofágica)
   • Examen físico
   • Interrogación del dispositivo (incluidos umbrales, impedancia, detección de todos los cables, voltaje de la batería, tiempo de carga, impedancia de choque, revisión de todos los parámetros programados)
   • ECG de reposo de 12 derivaciones
   • Ecocardiografía transtorácica

   Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán incluidos después de obtener el consentimiento por escrito. Todos los pacientes requieren la administración de una descarga de energía máxima dentro de los 2 días posteriores al cambio del generador o, alternativamente, durante la cirugía de reemplazo del generador del DCI. Los pacientes en el brazo de cardioversión requieren cardioversión interna siguiendo las recomendaciones del fabricante.

   Prueba del DAI durante o antes del reemplazo del generador En los centros que rutinariamente realizan pruebas de descarga del DAI durante la cirugía del DAI-GR, esto se llevará a cabo de acuerdo con la práctica habitual y en presencia de personal adecuadamente capacitado.

   En los centros que no realizan de forma rutinaria la prueba de choque del DAI en el ICD-GR, se debe realizar un solo choque sincronizado de energía máxima (RV -> SVC+orientación del choque del can en pacientes con cables SVC) antes de la cirugía del ICD-GR o durante el ICD-GR cirugía, usando el viejo generador ICD, para ahorrar batería del nuevo sistema de reemplazo. La sedación, el TOE, si corresponde, y el control durante y después de la prueba del DAI no diferirán de la cardioversión de la práctica clínica estándar. Se debe realizar una ETE en caso de arritmia auricular y anticoagulación insuficiente para descartar trombos en la aurícula izquierda. La monitorización intraprocedimiento incluirá ECG, SpO2 y presión arterial no invasiva (NIBP), así como la monitorización clínica de la respiración y la profundidad de la sedación. Después de la descarga, todos los pacientes serán monitoreados durante 3 horas de acuerdo con las recomendaciones actuales.

   Cardioversión interna

   Se realizará una cardioversión interna administrando una descarga bifásica comandada (28 a 40 J, según el fabricante). Se realizará ETE para descartar trombos en la aurícula izquierda en caso de anticoagulación insuficiente. Si la descarga no es capaz de terminar con la arritmia auricular, se realizará una cardioversión externa.

   En ambos grupos, la interrogación del DAI se realizará antes de la prueba de descarga/cardioversión y dentro de los 2 minutos posteriores a la prueba de descarga.

   Los datos de referencia se recopilan de todos los registros y gráficos médicos disponibles, lo que incluye todos los datos de interrogación de ICD disponibles, las cartas de alta, así como toda la documentación médica significativa en papel o electrónica y el historial del paciente. La interrogación del dispositivo se realizará antes de (máx. 48 h antes de la prueba) y después (2-5 min) de la descarga.

   Se medirán los siguientes parámetros para todos los cables cuando corresponda: impedancia, detección, umbrales de estimulación, tiempo de carga, presencia de ruido del cable en el EGM de estimulación/detección y el EGM de descarga.

   Todas las mediciones serán realizadas por un cardiólogo/electrofisiólogo capacitado, con la asistencia de personal capacitado en enfermería del estudio/asistente de investigación. Los trazados de ruido de plomo deben presentarse para su adjudicación por parte del comité AE.

   Además, los parámetros anormales se medirán dos veces para su confirmación.

   Las pruebas de choque se realizarán de acuerdo con A) la práctica habitual de cardioversión eléctrica o B) durante o antes de la cirugía de reemplazo del generador ICD.

   La sedación o anestesia sólo puede ser realizada por un anestesiólogo o un cardiólogo experimentado (>50 electrocardioversiones) y suficientemente capacitado. Durante la sedación, una enfermera con experiencia en electrocardioversiones y sedación (>50 procedimientos de sedación, p. colonoscopia, electrocardioversión, sedación para estudio EF, gastroscopia y similares) debe estar presente para su asistencia. La monitorización de los signos vitales (saturación de O2, NIBP, ECG) es obligatoria.

   Los eventos adversos (AE) y los eventos no anticipados deben informarse al patrocinador de acuerdo con los estándares de GCP. Todos los eventos adversos se registrarán en las notas del hospital y en el formulario electrónico de informe de casos (eCRF).

   Un comité de adjudicación designado por el patrocinador de 2 médicos que no están directamente involucrados en el ensayo evaluará y adjudicará todos los EA para garantizar la detección oportuna de los EA que ocurrieron como consecuencia del protocolo del estudio. Los eventos adversos graves se informarán al comité de ética de investigación (REC), de acuerdo con los estándares de GCP.

   El patrocinador y/o el investigador pueden tomar las medidas de seguridad urgentes apropiadas para proteger a los sujetos del estudio contra cualquier peligro inmediato para su salud o seguridad. Si se toman medidas de seguridad, no se requiere la aprobación del REC principal antes de tomar la medida.

   Además, los fallos de funcionamiento del dispositivo y del cable (incluidas las fallas del cable después de una descarga) o las quejas se informarán al fabricante respectivo a través de los canales posteriores a la comercialización habituales. Los cables defectuosos se enviarán al fabricante respectivo, en caso de que se considere necesaria una extracción del cable. La indicación de la extracción del electrodo quedará a criterio del médico tratante y deberá realizarse de forma independiente a este ensayo, y de acuerdo con las guías vigentes y la práctica clínica local. La decisión debe sopesar los riesgos y beneficios de la extracción del cable de un cable implantado crónicamente. El protocolo del estudio no exige ni hace ninguna recomendación con respecto a la eliminación del plomo.

   Todos los datos se informan a través de eCRF a una base de datos en línea (RedCap Vanderbild University). Solo el patrocinador (University Hospital Cologne) tiene acceso a la base de datos. Todas las entradas de eCRF se someterán a verificaciones de plausibilidad e integridad por parte del monitor de datos designado por el patrocinador dentro de las 24 horas posteriores a la entrada. En caso de valores de parámetros inverosímiles, se establece una consulta y el monitor solicitará ver los datos de origen.

   Los eventos adversos se informan a través de la base de datos en línea y el comité de adjudicación los revisa tan pronto como están disponibles.

   Criterios de interrupción La aparición de >15 SAE, probable o comprobadamente causados ​​por un procedimiento específico del estudio (p. inducción de FV durante la prueba de choque, compromiso respiratorio durante la sedación, accidente cerebrovascular, neumonía por aspiración, muerte) provocará la interrupción anticipada del ensayo. Todos los SAE asociados con la falla del cable (p. ej., descarga fallida, revisión del cable) están exentos porque el desenmascaramiento de la falla silenciosa del cable se considera beneficioso para el paciente.

   El investigador jefe preparará y presentará un informe de progreso anual (APR) al REC. El APR incluirá una lista de SAE y una descripción general del progreso del reclutamiento del estudio.

   Tamaño de la muestra y poder estadístico

   Este estudio es de carácter exploratorio. Si se espera una tasa de eventos de alrededor del 3 % en nuestra población de estudio, un tamaño de muestra de n = 300 es suficiente para detectar correctamente una diferencia entre la tasa de eventos observada y un valor de referencia del 7 % con una potencia del 87,9 %. (Error de tipo I bilateral del 5 %, prueba binomial de una muestra, realizada con G*Power 3.1.7).

   Las estimaciones de la tasa esperada de eventos se basan en un ensayo anterior con una incidencia del 2,7 % (3/112).

   métodos de estadística

   Los investigadores describirán las variables de interés utilizando valores medios +/- desviación estándar, mediana (rango intercuartílico) o frecuencias y porcentajes. La proporción de pacientes con una derivación silenciosa prevalente se dará junto con su intervalo de confianza del 95%. Compararemos la proporción observada con un valor de referencia del 7 % utilizando una prueba binomial exacta para responder a la pregunta de si la proporción observada es significativamente diferente del 7 %.

   Las diferencias entre los pacientes con y sin una falla prevalente silenciosa del cable se evaluarán mediante pruebas exactas de Fisher para variables categóricas y pruebas t no pareadas o pruebas U de Mann-Whitney para variables continuas, dependiendo de si se cumple o no la suposición de normalidad.

   CONSIDERACIONES ÉTICAS

   Este estudio se realizará de acuerdo con EN540, la declaración de Helsinki e ICH-GCP. Solo se utilizan dispositivos médicos certificados y aprobados. Se obtendrá un voto del comité de ética antes del inicio del estudio. Se requiere una aplicación de ética local adicional en cada centro.

   Consentimiento del paciente Se requiere el consentimiento informado por escrito del paciente para cada paciente. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito en todos los pacientes antes de la inclusión a través de una consulta exhaustiva y detallada con uno de los investigadores. Incluyendo información sobre protección de datos, desidentificación de datos (anonimización) y más análisis y publicación de datos. Se informará a todos los pacientes sobre su derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento durante o después del estudio. El consentimiento del paciente se obtendrá por escrito.

   Confidencialidad Se respetará la confidencialidad médico-paciente. Todos los datos adquiridos serán tratados de forma confidencial. Los datos reidentificables se almacenarán electrónicamente en eCRF en la base de datos RedCap. Los servidores seguros de la base de datos RedCap son proporcionados por el Centro de ensayos clínicos de Colonia ("Zentrum für klinische Studien", Universidad de Colonia) y están ubicados en las instalaciones del Hospital Universitario. Solo los representantes del patrocinador (PI, Co-PI, administrador de datos/enfermera del estudio) tendrán acceso a la base de datos.

   Para el análisis y la publicación, todos los datos serán desidentificados (anonimizados). Los datos personales solo se divulgarán después de obtener el consentimiento.

   RESULTADOS Y SIGNIFICADO

   En aquellos centros que rutinariamente realizan pruebas de choque del DAI durante el reemplazo del generador del DAI, los pacientes serán tratados de acuerdo con la práctica habitual. La participación en el estudio no estará asociada con un beneficio o riesgo.

   En los centros que no realizan pruebas de choque del ICD de forma rutinaria durante ICD-GR, los participantes del estudio se someterían a pruebas de choque del ICD específicas del estudio antes o durante la cirugía de reemplazo del generador.

   Los pacientes con DAI que asisten a una cardioversión por arritmia auricular recibirán una descarga comandada, si no se administró ninguna descarga durante los últimos 12 meses y si el estado de la batería del dispositivo no impide la cardioversión interna.

   Las directrices actuales recomiendan la prueba de choque del ICD en ICD-GR y se asocia con un riesgo muy bajo de complicaciones. Según los datos disponibles sobre complicaciones en el ensayo SIMPLE, el riesgo de intubación no planificada (riesgo del 0,6 %) o aspiración (riesgo del 0,1 %) es muy bajo. El riesgo de muerte o accidente cerebrovascular no es elevado en comparación con las pruebas de choque sin DAI. {Healey 2015}

   Las pruebas de choque en estos pacientes descubrirán fallas silenciosas del cable en aprox. 1-3% de los pacientes, lo que evitaría que estos pacientes reciban una terapia de ICD ineficaz y esencialmente el riesgo de muerte cardíaca súbita debido a una detección ineficaz y descargas de arritmia ventricular en el futuro.

   Los resultados generales tendrían implicaciones importantes para las futuras recomendaciones de las guías sobre las pruebas de choque en el momento del reemplazo del DAI. Los resultados del ensayo proporcionarán pruebas valiosas sobre la necesidad de pruebas de rutina, que actualmente se recomiendan pero no se siguen en el 95 % de los centros.