Chocktestning för att avmaska ​​RV-elektroder och generatorfel hos ICD-patienter: SURGE-ICD-registret (Surge-ICD)

Att testa ICD-systemet under initial implantation var standardvården under lång tid. Efter publiceringen av SIMPLE-studien har de flesta centra övergett denna praxis för alla okomplicerade, vänstersidiga implantationer av ICD. Anmärkningsvärt är att en hög andel av arytmicenter, inklusive akademiska sjukhus och högvolymcentra, rutinmässigt utelämnar ICD-testning vid tidpunkten för byte av ICD-generator. Det finns inga tillgängliga data för att stödja säkerheten för denna praxis, och resultaten från SIMPLE-studien kanske inte extrapoleras till inställningen ICD-generatorersättning (ICD-GR).

Data från fallrapporter och egna data från en pågående randomiserad multicenterstudie på intern vs extern elkonvertering av ICD-patienter tyder på att ett relevant antal ICD-patienter bär en defekt defibrilleringsledning med normala elektriska parametrar. Sådant "tyst" ledningsfel kan endast avslöjas genom en ICD-chock med hög spänning (HV) under ICD-testning eller intern elkonvertering. En in vitro-studie tyder på att den vanliga lågspänningsmätningen av stötimpedans inte kan upptäcka mindre isoleringsbrott som leder till kortslutningar. Identifiering av dessa avledningar och patienter är avgörande för att säkerställa en kontinuerlig adekvat funktion av ICD-terapi under hela patientens livstid. Att utelämna ICD-tester under alla efterföljande generatorbyten många år efter initial implantation kan därmed äventyra patienternas säkerhet.

Utredarna syftar till att bedöma omfattningen av förekomsten av tyst ICD-ledningsfel och att identifiera associerade riskfaktorer.

Målen för denna studie är:

1. Huvudmål: Att fastställa förekomsten av tyst ledningsfel hos moderna ICD-patienter med kroniskt implanterade ICD-ledningar, som presenteras för elektiv ICD-generatorersättning (ICD-GR) eller elektrisk elkonvertering av förmaksarytmi i Tyskland.
2. För att identifiera riskfaktorer som predisponerar för tyst ledningsfel.

3. Att identifiera möjliga skillnader i förekomsten av tyst ledningsfel mellan ICD-ledningsmodeller och tillverkare.

   Primär hypotes

   H0: ICD-avledningar, med omärkliga parametrar under ICD-förfrågningar, utför tillförlitligt högspännings-ICD-chocker vid tidpunkten för byte av ICD-generator eller intern elkonvertering.

   HA: ICD-kablar, med omärkliga parametrar under ICD-förfrågningar, kan sällan inte utföra högspännings-ICD-chocker vid tidpunkten för byte av ICD-generator eller intern elkonvertering, på grund av tyst ledningsfel.

   I brist på tidigare data är denna studie utformad som ett prospektivt register för att beskriva förekomsten av tyst ledningsfel i en stor kohort av patienter.

   Grunden för en uppskattning av förekomsten av tyst ledningsfel är oftast fallrapporter eller små fallserier. I en tidigare studie på 3 av 112 (2,7 %) patienter som fick intern elkonvertering upptäcktes tyst elektrodfel {Lüker 2019}. Inget större försök eller register har systematiskt utvärderat ICD-avledningar avseende eventuellt tyst ledningsfel i en större population.

   Universitetssjukhuset Köln kommer att fungera som ledande centrum, ytterligare sex tyska högvolymcentra kommer att rekryteras.

   Utredarna syftar till att inkludera ICD-patienter som presenterar sig för generatorbyte eller elkonvertering för förmaksarytmi i ett multicenterregister. Vi adresserar en oselekterad kohort av ICD-patienter (enkammar-ICD, dubbelkammar-ICD, CRT-D). Alla generatorer och blytillverkare kommer att inkluderas. För att undvika en tillverkares partiskhet införs en övre gräns för patienter per tillverkare på 100 leads/patienter per tillverkare.

   Patienter som fått adekvat och framgångsrik ICD-chockbehandling under de senaste 12 månaderna kommer att exkluderas, eftersom de har en mycket låg sannolikhet för prevalens av defekta RV-avledningar.

   Även patienter med parametrar som indikerar ledningsfel under enhetskontroll och patienter med kontraindikationer för högspänningsstötar (t.ex. trombos) kommer att uteslutas.

   Berättigade deltagare är alla patienter med en implanterad cardioverter-defibrillator (primär och sekundär prevention) med indikation för generatorbyte eller elektrisk elkonvertering för förmaksarytmi. Alla patienter som uppträder på det deltagande centret med indikation för generatorbyte/elektrisk elkonvertering eller identifierade på polikliniken kommer att screenas. Totalt ska 300 patienter ingå i detta register. Beroende på rekryteringstakten förväntas studiefasen vara klar inom 24-36 månader. Registreringsfasen kommer att avslutas efter att kohorten på 300 patienter är klar (förväntas efter 3 år).

   Screening av potentiella ämnen kommer att omfatta:

   • Historik, inklusive antikoagulantia för att fastställa nödvändigheten av en TOE (transesofageal ekokardiografi)
   • Fysisk undersökning
   • Enhetsutfrågning (inklusive trösklar, impedans, avkänning av alla ledningar, batterispänning, laddningstid, stötimpedans, revidering av alla programmerade parametrar)
   • 12-avlednings-EKG
   • Trans-thorax ekokardiografi

   Patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att inkluderas efter skriftligt medgivande. Alla patienter kräver administrering av en maximal energichock inom 2 dagar efter generatorbytet eller alternativt under ICD-generatorbytesoperationen. Patienter i elkonverteringsarmen kräver intern elkonvertering enligt tillverkarens rekommendationer.

   ICD-test under eller före generatorbyte I centra som rutinmässigt utför ICD-chocktester under ICD-GR-kirurgi kommer detta att utföras enligt rutinpraxis och i närvaro av adekvat utbildad personal.

   I centra som inte rutinmässigt utför ICD-chocktestning vid ICD-GR, måste en enda synkroniserad maximal energichock (RV -> SVC+kan chockorientering i pts med SVC-avledningar) utföras före ICD-GR-kirurgi eller under ICD-GR kirurgi, med den gamla ICD-generatorn, för att spara batteritiden för det nya ersättningssystemet. Sedation, TOE om tillämpligt och övervakning under och efter ICD-testning kommer inte att skilja sig från vanlig klinisk praxis elkonvertering. En TOE måste utföras vid förmaksarytmi och otillräcklig antikoagulering för att utesluta tromber i vänster förmak. Intraprocedurell övervakning kommer att innefatta EKG, SpO2 och icke-invasivt blodtryck (NIBP), samt klinisk övervakning av andnings- och sederingsdjup. Efter chockleverans kommer alla patienter att övervakas i 3 timmar enligt gällande rekommendationer.

   Intern elkonvertering

   Intern elkonvertering kommer att utföras med en beordrad bifasisk chock (28 till 40 J, beroende på tillverkare). TOE för att utesluta tromber i vänster förmak kommer att göras vid otillräcklig antikoagulering. Om chocken inte kan avsluta förmaksarytmi kommer extern elkonvertering att utföras.

   I båda grupperna kommer ICD-förhör att utföras före chocktestning/elkonvertering och inom 2 minuter efter chocktestning.

   Baslinjedata samlas in från alla tillgängliga medicinska journaler och diagram, som inkluderar alla tillgängliga ICD-förhörsdata, utskrivningsbrev samt all meningsfull pappersbaserad eller elektronisk medicinsk dokumentation och patienthistorik. Enhetsförhör kommer att utföras före (max. 48 timmar före testning) och efter (2-5 min) stötavgivning.

   Följande parametrar mäts för alla avledningar där tillämpligt: ​​Impedans, avkänning, stimuleringströsklar, laddningstid, förekomsten av elektrodbrus i pace/avkännings-EGM och stöt-EGM.

   Alla mätningar kommer att utföras av en utbildad kardiolog/elektrofysiolog, med hjälp av utbildad studiesköterska/forskarassistentpersonal. Blyljudspårning måste lämnas in för bedömning av AE-kommittén.

   Dessutom kommer onormala parametrar att mätas två gånger för bekräftelse.

   Chocktestning kommer att utföras enligt antingen A) rutinmässig praxis för elektrisk elkonvertering eller B) under eller före ICD-generatorns ersättningsoperation.

   Sedation eller anestesi får endast utföras av en anestesiolog eller en erfaren (>50 elektrokardioversioner) och tillräckligt utbildad kardiolog. Under sedering ska en sjuksköterska med erfarenhet av elektrokardioversioner och sedering (>50 sederingsprocedur, t.ex. koloskopi, elektrokardioversion, sedering för EP-studie, gastroskopi och liknande) måste vara närvarande för hjälp. Övervakning av vitala tecken (O2-mättnad, NIBP, EKG) är obligatorisk.

   Biverkningar (AE) och oförutsedda händelser måste rapporteras till sponsorn enligt GCP-standarder. Alla biverkningar kommer att registreras i sjukhusanteckningarna och elektroniskt fallrapportformulär (eCRF).

   En sponsornominerad bedömningskommitté bestående av 2 läkare som inte är direkt involverade i studien kommer att bedöma och bedöma alla biverkningar för att säkerställa snabb upptäckt av biverkningar som inträffade som en konsekvens av studieprotokollet. Allvarliga biverkningar kommer att rapporteras till forskningsetiska kommittén (REC), enligt GCP-standarder.

   Sponsorn och/eller utredaren kan vidta lämpliga brådskande säkerhetsåtgärder för att skydda försökspersonerna mot varje omedelbar fara för deras hälsa eller säkerhet. Om säkerhetsåtgärder vidtas krävs inte huvud REC-godkännandet innan åtgärden vidtas.

   Dessutom kommer enhets- och elektrodfel (inklusive elektrodavbrott efter stöt) eller klagomål att rapporteras till respektive tillverkare enligt vanliga kanaler efter marknaden. Defekta ledningar kommer att skickas till respektive tillverkare om en blyutvinning anses nödvändig. Indikationen för blyextraktion kommer att avgöras av den behandlande läkaren och bör göras oberoende av denna prövning och i enlighet med gällande riktlinjer och lokal klinisk praxis. Beslutet bör väga riskerna och fördelarna med att ta bort bly från en kroniskt implanterad elektrod. Studieprotokollet föreskriver eller ger inga rekommendationer om blyavlägsnande.

   All data rapporteras via eCRF till en onlinedatabas (RedCap Vanderbild University). Endast sponsorn (Universitetssjukhuset Köln) har tillgång till databasen. Alla eCRF-inträden kommer att genomgå kontroller för rimlighet och fullständighet av den sponsornominerade dataövervakaren inom 24 timmar efter inresan. I händelse av osannolika parametervärden ställs en fråga in och monitorn kommer att begära att se källdata.

   Biverkningar rapporteras via onlinedatabasen och granskas av bedömningskommittén så snart de blir tillgängliga.

   Stoppkriterier Förekomsten av >15 SAE, sannolikt eller visat sig vara orsakad av en studiespecifik procedur (t.ex. induktion av VF under chocktestning, respiratorisk kompromiss under sedering, stroke, aspirationspneumoni, dödsfall) kommer att leda till tidigt avbrytande av försöket. Alla SAE associerade med elektrodfel (t.ex. misslyckad chock, elektrodrevision) är undantagna eftersom avslöjandet av tyst elektrodfel anses vara fördelaktigt för patienten.

   Chefsutredaren kommer att förbereda och lämna in en årlig lägesrapport (APR) till REC. APR kommer att innehålla en lista över SAE och en översikt över rekryteringsframstegen.

   Provstorlek och statistisk styrka

   Denna studie är av utforskande karaktär. Om vi ​​förväntar oss en händelsefrekvens på cirka 3 % i vår studiepopulation, är en urvalsstorlek på n=300 tillräcklig för att korrekt detektera en skillnad mellan observerad händelsefrekvens och ett referensvärde på 7 % med en styrka på 87,9 %. (tvåsidigt typ I-fel 5 %, binomialtest med ett prov, utfört med G*Power 3.1.7).

   Uppskattningarna för den förväntade händelsefrekvensen baseras på en tidigare studie med en incidens på 2,7 % (3/112).

   Statistiska metoder

   Utredarna kommer att beskriva variabler av intresse med hjälp av medelvärden +/- standardavvikelse, median (interkvartilintervall), eller frekvenser och procentsatser. Andelen patienter med en utbredd tyst avledning kommer att ges tillsammans med dess 95 % konfidensintervall. Vi kommer att jämföra den observerade andelen med ett referensvärde på 7 % med hjälp av ett exakt binomialtest för att svara på frågan om den observerade andelen skiljer sig signifikant från 7 %.

   Skillnader mellan patienter med och utan ett utbrett tyst ledningsfel kommer att utvärderas med Fishers exakta test för kategoriska variabler och oparade t-tester eller Mann-Whitney U-tester för kontinuerliga variabler, beroende på antagandet om normalitet håller eller inte.

   ETISKA BETÄNKLIGHETER

   Denna studie kommer att genomföras i enlighet med EN540, Helsingforsdeklarationen och ICH-GCP. Endast certifierade och godkända medicintekniska produkter används. En omröstning i etikkommittén kommer att erhållas innan studiestart. Ytterligare lokal etikansökan krävs vid varje center.

   Patientmedgivande Ett informerat skriftligt patientsamtycke krävs för varje patient. Informerat skriftligt samtycke kommer att erhållas hos alla patienter före inkluderingen genom en noggrann och detaljerad konsultation med en av utredarna. Inklusive information om dataskydd, dataavidentifiering (anonymisering) och ytterligare dataanalys och publicering. Alla patienter kommer att informeras om sin rätt att återkalla samtycke när som helst under eller efter studien. Patientens samtycke kommer att erhållas skriftligt.

   Sekretess Patientläkarens sekretess kommer att följas. All inhämtad data kommer att behandlas konfidentiellt. Återidentifierbar data kommer att lagras elektroniskt i eCRF på RedCap-databasen. De säkra RedCap-databasservrarna tillhandahålls av Clinical Trial Centre Cologne ("Zentrum für klinische Studien", Kölns universitet) och är belägna på universitetssjukhusets lokaler. Endast representanter för sponsorn (PI, Co-PI, dataansvarig/studiesköterska) kommer att ha tillgång till databasen.

   För analys och publicering kommer all data att avidentifieras (anonymiseras). Personuppgifter kommer endast att lämnas ut efter samtycke.

   RESULTAT OCH BETYDNING

   I de centra som rutinmässigt utför ICD-chocktester under byte av ICD-generator kommer patienter att behandlas enligt rutinmässig praxis. Deltagande i studien kommer inte att vara förenat med någon nytta eller risk.

   I centra som inte rutinmässigt utför ICD-chocktestning under ICD-GR, skulle studiedeltagarna genomgå studiespecifika ICD-chocktester antingen före eller under generatorbytesoperationen.

   ICD-patienter som går för elkonvertering för förmaksarytmi kommer att få en beordrad chock om ingen chock har avgivits under de senaste 12 månaderna och om enhetens batteristatus inte hindrar intern elkonvertering.

   ICD-chocktestning vid ICD-GR rekommenderas av gällande riktlinjer och är förknippad med en mycket låg risk för komplikationer. Baserat på tillgängliga data om komplikationer i SIMPLE-studien är risken för oplanerad intubation (0,6 % risk) eller aspiration (0,1 % risk) mycket låg. Risken för dödsfall eller stroke är inte förhöjd jämfört med inga ICD-chocktester. {Healey 2015}

   Chocktestning hos dessa patienter kommer att avslöja tyst ledningsfel inom ca. 1-3 % av patienterna, vilket skulle förhindra dessa patienter från ineffektiv ICD-terapi och i huvudsak risken för plötslig hjärtdöd på grund av ineffektiv upptäckt och chock av ventrikulär arytmi i framtiden.

   De övergripande resultaten skulle få stora konsekvenser för framtida riktlinjer för chocktestning vid tidpunkten för ICD-ersättning. Försöksresultaten kommer att ge värdefulla bevis på nödvändigheten av rutintestning, som för närvarande rekommenderas men inte följs av 95 % av centra.