Sokkteszt az RV-vezeték és a generátor meghibásodásának leleplezésére ICD-betegeknél: a SURGE-ICD nyilvántartás (Surge-ICD)

Az ICD rendszer tesztelése a kezdeti beültetés során hosszú ideig az ellátás standardja volt. A SIMPLE vizsgálat közzététele óta a legtöbb központ felhagyott ezzel a gyakorlattal az összes komplikációmentes, bal oldali ICD beültetésnél. Figyelemre méltó, hogy az aritmiás központok nagy százaléka, beleértve az akadémiai kórházakat és a nagy volumenű központokat, rutinszerűen kihagyja az ICD-tesztet az ICD-generátor cseréjekor. Nem állnak rendelkezésre adatok, amelyek alátámasztják ennek a gyakorlatnak a biztonságosságát, és a SIMPLE vizsgálat eredményei nem extrapolálhatók az ICD generátorcsere (ICD-GR) beállítására.

Az esetleírásokból származó adatok és egy folyamatban lévő multicentrikus randomizált vizsgálat adatai az ICD-s betegek belső és külső kardioverziójáról arra utalnak, hogy az ICD-s betegek jelentős része hibás, normál elektromos paraméterekkel rendelkező defibrillációs vezetéket hordoz. Az ilyen "néma" vezeték meghibásodása csak nagyfeszültségű (HV) ICD-sokk révén derülhet ki az ICD-teszt vagy a belső kardioverzió során. Egy in vitro kísérlet azt sugallja, hogy a sokkimpedancia általános kisfeszültségű mérése nem képes kimutatni a rövidzárlathoz vezető kisebb szigeteléssérüléseket. Ezen elvezetések és betegek azonosítása kulcsfontosságú az ICD-terápia folyamatos megfelelő működésének biztosításához a betegek teljes élettartama során. Az ICD-teszt elhagyása az összes későbbi generátorcsere során sok évvel az első beültetés után veszélybe sodorhatja a betegek biztonságát.

A kutatók célja, hogy felmérjék a csendes ICD elvezetés meghibásodásának gyakoriságát, és azonosítsák a kapcsolódó kockázati tényezőket.

Ennek a tanulmánynak a céljai a következők:

1. Fő célkitűzés: A csendes vezetékelégtelenség prevalenciájának meghatározása kortárs ICD-ben szenvedő, krónikusan beültetett ICD-elvezetéssel rendelkező betegeknél, akik elektív ICD-generátor cserére (ICD-GR) vagy pitvari aritmia elektromos kardioverziójára jelentkeznek Németországban.
2. A csendes vezeték meghibásodására hajlamosító kockázati tényezők azonosítása.

3. Az ICD vezetékmodellek és a gyártók közötti lehetséges különbségek azonosítása a csendes vezetékhiba előfordulási gyakoriságában.

   Elsődleges hipotézis

   H0: Az ICD lekérdezés során nem figyelemre méltó paraméterekkel rendelkező ICD vezetékek megbízhatóan hajtják végre a nagyfeszültségű ICD sokkot az ICD generátor cseréje vagy a belső kardioverzió idején.

   HA: Az ICD lekérdezés során nem figyelemre méltó paraméterekkel rendelkező ICD vezetékek ritkán nem képesek nagyfeszültségű ICD sokkot végrehajtani az ICD generátor cseréje vagy a belső kardioverzió idején, a csendes vezeték meghibásodása miatt.

   Korábbi adatok hiányában ezt a vizsgálatot prospektív regiszternek tervezték, amely leírja a csendes vezetékes meghibásodás prevalenciáját a betegek nagy csoportjában.

   A csendes vezetékhiba előfordulási gyakoriságának becslésének alapja többnyire esetleírások vagy kis esetsorozatok. Egy korábbi vizsgálat során 112 belső kardioverzióban részesülő betegből 3-nál (2,7%) észleltek csendes vezeték meghibásodást {Lüker 2019}. Egyetlen nagyobb vizsgálat vagy regiszter sem értékelte szisztematikusan az ICD-levezetéseket a lehetséges csendes vezetékhibák tekintetében egy nagyobb populációban.

   A Kölni Egyetemi Kórház lesz a vezető központ, további hat német nagy volumenű centrumot vesznek fel.

   A kutatók célja, hogy a generátorcserére vagy pitvari aritmia miatti kardioverzióra jelentkező ICD-betegeket egy többközpontú regiszterbe vonják be. Az ICD-s betegek egy nem kiválasztott csoportjával foglalkozunk (egykamrás ICD, kétkamrás ICD, CRT-D). Az összes generátor- és vezetékgyártó szerepelni fog. A gyártói torzítás elkerülése érdekében a betegek gyártónkénti felső határa 100 lead/beteg gyártónként.

   Azok a betegek, akik az elmúlt 12 hónapban megfelelő és sikeres ICD-sokkterápiában részesültek, kizárásra kerülnek, mivel nagyon kicsi a valószínűsége a hibás RV-elvezetés előfordulásának.

   Olyan betegek is, akiknél a paraméterek vezetékhibát jeleznek a készülék ellenőrzése során, valamint olyan betegek, akiknél ellenjavallt a nagyfeszültségű sokk (pl. thrombus) kizárásra kerül.

   A résztvevők mindegyike beültetett kardioverter defibrillátorral (elsődleges és másodlagos prevencióval) rendelkező beteg, és pitvari aritmia esetén generátorcsere vagy elektromos kardioverzió javallata. Minden, a részt vevő központban generátorcsere/elektromos kardioverzió javallattal jelentkező vagy a járóbeteg-szakrendelésen azonosított beteget kiszűrnek. Összesen 300 beteget kell felvenni ebbe a nyilvántartásba. A toborzási aránytól függően a tanulmányi szakasz várhatóan 24-36 hónapon belül befejeződik. A regisztrációs szakasz a 300 betegből álló kohorsz befejezése után ér véget (várhatóan 3 év múlva).

   A potenciális alanyok szűrése a következőket tartalmazza:

   • Anamnézis, beleértve az antikoaguláns gyógyszereket a TOE (transoesophagealis echokardiográfia) szükségességének megállapítására
   • Fizikális vizsgálat
   • Eszköz lekérdezése (beleértve a küszöbértékeket, az impedanciát, az összes vezeték érzékelését, az akkumulátorfeszültséget, a töltési időt, az ütési impedanciát, az összes programozott paraméter felülvizsgálatát)
   • 12 elvezetéses nyugalmi EKG
   • Transzthoracalis echokardiográfia

   A felvételi kritériumoknak megfelelő betegeket az írásos hozzájárulás megszerzése után vonják be. Minden betegnek maximális energiasokkot kell adnia a generátorcserét követő 2 napon belül, vagy az ICD generátorcsere műtét során. A kardioverziós karban lévő betegek belső kardioverziót igényelnek a gyártó ajánlásait követve.

   ICD-teszt generátorcsere alatt vagy előtt Azokban a központokban, ahol az ICD-GR műtét során rutinszerűen végeznek ICD-sokktesztet, ezt a rutin gyakorlat szerint és megfelelően képzett személyzet jelenlétében végzik el.

   Azokban a központokban, ahol rutinszerűen nem végeznek ICD-sokktesztet az ICD-GR-nél, az ICD-GR műtét előtt vagy az ICD-GR alatt egyetlen szinkronizált maximális energiasokkot kell végrehajtani (RV -> SVC+sokk orientáció PT-ben SVC-vezetékekkel). műtét, a régi ICD generátor használatával, hogy megtakarítsa az új csererendszer akkumulátorának élettartamát. A szedáció, adott esetben a TOE, valamint az ICD-teszt alatti és utáni monitorozás nem tér el a szokásos klinikai gyakorlatban végzett kardioverziótól. TOE-t kell végezni pitvari aritmia és elégtelen antikoaguláns esetén a bal pitvari trombusok kizárásához. Az eljáráson belüli monitorozás magában foglalja az EKG-t, az SpO2-t és a non-invazív vérnyomást (NIBP), valamint a légzés és a szedáció mélységének klinikai monitorozását. A sokk szülés után a jelenlegi ajánlások szerint minden beteget 3 órán keresztül megfigyelnek.

   Belső kardioverzió

   A belső kardioverziót vezényelt kétfázisú sokk (28-40 J, gyártótól függően) leadásával hajtják végre. A bal pitvari trombusok kizárására szolgáló TOE-t elégtelen antikoaguláció esetén kell elvégezni. Ha a sokk nem képes megszüntetni a pitvari aritmiát, külső kardioverziót kell végezni.

   Mindkét csoportban az ICD-lekérdezést a sokkteszt/kardioverzió előtt és a sokkteszt után 2 percen belül végzik el.

   Az alapadatokat az összes rendelkezésre álló orvosi feljegyzésből és diagramból gyűjtik, amely magában foglalja az összes elérhető ICD-lekérdezési adatot, felmentő levelet, valamint minden értelmes papíralapú vagy elektronikus orvosi dokumentációt és betegtörténetet. Az eszköz lekérdezése (max. 48 órával a vizsgálat előtt) és (2-5 perc) sokkadás után.

   A következő paramétereket kell mérni minden elvezetésnél, ahol alkalmazható: Impedancia, érzékelés, ingerküszöbök, töltési idő, vezetékzaj jelenléte az ütem/érzékelés EGM-ben és a sokk-EGM-ben.

   Minden mérést képzett kardiológus/elektrofiziológus végez, képzett ápolónő/kutató asszisztens segítségével. Az ólomzajkövetést az AE bizottságnak kell elbírálásra benyújtani.

   Ezenkívül a kóros paramétereket kétszer mérjük meg megerősítés céljából.

   A sokktesztet vagy A) az elektromos kardioverzió rutin gyakorlata szerint, vagy B) az ICD generátorcsere műtét alatt vagy előtt kell elvégezni.

   Szedációt vagy érzéstelenítést csak aneszteziológus vagy tapasztalt (>50 elektrokardioverzió) és megfelelően képzett kardiológus végezhet. A szedáció során elektrokardioverzióban és szedációban tapasztalattal rendelkező ápolónő (>50 szedációs eljárás, pl. kolonoszkópia, elektrokardioverzió, szedáció EP-vizsgálathoz, gasztroszkópia és hasonlók) segítségért jelen kell lenniük. Az életjelek (O2-telítettség, NIBP, EKG) monitorozása kötelező.

   A nemkívánatos eseményeket (AE) és a váratlan eseményeket jelenteni kell a szponzornak a GCP-szabványok szerint. Minden nemkívánatos esemény rögzítésre kerül a kórházi feljegyzésekben és az elektronikus esetjelentési űrlapon (eCRF).

   A szponzor által kijelölt, a vizsgálatban közvetlenül nem érintett 2 orvosból álló bíráló bizottság értékeli és elbírálja az összes nemkívánatos eseményt, hogy biztosítsa a vizsgálati protokoll következményeként fellépő mellékhatások időben történő észlelését. A súlyos nemkívánatos eseményeket jelenteni kell a kutatásetikai bizottságnak (REC) a GCP szabványoknak megfelelően.

   A megbízó és/vagy a vizsgáló megfelelő sürgős biztonsági intézkedéseket tehet annak érdekében, hogy megvédje a vizsgálat alanyait az egészségüket vagy biztonságukat fenyegető közvetlen veszélyektől. Ha biztonsági intézkedéseket tesznek, az intézkedés megtétele előtt nem szükséges a fő REC jóváhagyása.

   Ezenkívül a készülék és vezeték meghibásodásait (beleértve az áramütést követő vezetékhibákat) vagy a panaszokat a szokásos forgalomba hozatalt követő csatornákon jelentik az adott gyártónak. A hibás vezetékeket a megfelelő gyártóhoz küldjük, ha szükségesnek ítélik az ólom eltávolítását. Az ólomkivonás javallata a kezelőorvos döntése alapján történik, és ezt a vizsgálattól függetlenül, az aktuális irányelveknek és a helyi klinikai gyakorlatnak megfelelően kell elkészíteni. A döntésnek mérlegelnie kell a krónikusan beültetett vezeték ólomeltávolításának kockázatait és előnyeit. A vizsgálati protokoll nem ír elő, és nem tesz javaslatot az ólom eltávolítására vonatkozóan.

   Minden adatot az eCRF-en keresztül jelentenek egy online adatbázisba (RedCap Vanderbild University). Csak a szponzor (Kölni Egyetemi Kórház) fér hozzá az adatbázishoz. A szponzor által kijelölt adatfigyelő a belépéstől számított 24 órán belül minden eCRF-bejegyzés hitelességét és teljességét ellenőrzi. Valószínűtlen paraméterértékek esetén a rendszer lekérdezést állít be, és a monitor kérni fogja a forrásadatok megtekintéséhez.

   A nemkívánatos eseményeket az online adatbázison keresztül jelentik, és a bíráló bizottság felülvizsgálja, amint elérhetővé válnak.

   Leállítási kritériumok A >15 SAE előfordulása, amelyet valószínűleg vagy bizonyítottan egy vizsgálatspecifikus eljárás okoz (pl. VF indukálása sokkteszt során, légzési kompromittáció szedáció során, stroke, aspirációs tüdőgyulladás, halál) a vizsgálat korai leállítását készteti. Az elvezetés meghibásodásához kapcsolódó összes SAE (pl. sikertelen sokk, vezeték-revízió) mentesül, mivel a csendes vezeték meghibásodásának leleplezése előnyös a beteg számára.

   A fővizsgáló éves előrehaladási jelentést (APR) készít és nyújt be a REC-nek. A THM tartalmazni fogja a SAE-k listáját és a tanulmányi toborzás előrehaladásának áttekintését.

   Mintanagyság és statisztikai teljesítmény

   Ez a tanulmány feltáró jellegű. Körülbelül 3%-os eseményarányt várunk vizsgálati populációnkban, n=300 mintaméret elegendő a megfigyelt eseményarány és a 7%-os referenciaérték közötti különbség helyes kimutatásához 87,9%-os hatvány mellett. (kétoldalas I. típusú hiba 5%, egymintás binomiális teszt, G*Power 3.1.7-tel végezve).

   A várható események arányára vonatkozó becslések egy korábbi, 2,7%-os előfordulási gyakoriságú vizsgálaton alapulnak (3/112).

   statisztikai módszerek

   A vizsgálók az érdeklődésre számot tartó változókat átlagértékek +/- szórás, medián (interkvartilis tartomány) vagy gyakoriságok és százalékok használatával írják le. Az elterjedt csendes vezetékkel rendelkező betegek arányát a 95%-os konfidencia intervallummal együtt adjuk meg. A megfigyelt arányt 7%-os referenciaértékkel hasonlítjuk össze egy egzakt binomiális teszt segítségével, hogy megválaszoljuk azt a kérdést, hogy a megfigyelt arány szignifikánsan eltér-e a 7%-tól.

   Az elterjedt néma vezetékhiba esetén a betegek közötti különbségeket a Fisher-féle egzakt tesztek segítségével értékelik a kategorikus változókra és a párosítatlan t-tesztekkel vagy a Mann-Whitney U-teszttel a folytonos változókra, attól függően, hogy a normalitás fennáll-e vagy sem.

   ETIKAI SZEMPONTOK

   Ezt a vizsgálatot az EN540 szabványnak, Helsinki nyilatkozatának és az ICH-GCP-nek megfelelően hajtják végre. Csak tanúsított és jóváhagyott orvosi eszközöket használnak. A tanulmányok megkezdése előtt etikai bizottság szavaz. Minden központban további helyi etikai alkalmazásra van szükség.

   Beteg beleegyezése A beteg tájékoztatáson alapuló írásos beleegyezése minden beteg esetében szükséges. A felvételt megelőzően minden beteg írásos beleegyezését kapja, az egyik vizsgálóval folytatott alapos és részletes konzultáció során. Beleértve az adatvédelemmel, az adatok azonosításának megszüntetésével (anonimizálással) kapcsolatos információkat, valamint az adatok további elemzését és közzétételét. Minden beteget tájékoztatni kell arról, hogy joga van visszavonni beleegyezését a vizsgálat során vagy azt követően bármikor. A beteg beleegyezését írásban kell beszerezni.

   Titoktartás A betegorvos bizalmas kezelését be kell tartani. Minden megszerzett adatot bizalmasan kezelünk. Az újra azonosítható adatok elektronikusan kerülnek tárolásra az eCRF-ben a RedCap adatbázisban. A biztonságos RedCap adatbázis-szervereket a Kölni Klinikai Vizsgálati Központ ("Zentrum für klinische Studien", Kölni Egyetem) biztosítja, és az Egyetemi Kórház területén találhatók. Csak a szponzor képviselői (PI, Co-PI, adatkezelő/tanulmányi nővér) férhetnek hozzá az adatbázishoz.

   Elemzés és közzététel céljából minden adatot azonosítás nélkül (anonimizálunk). A személyes adatok csak a hozzájárulás megszerzése után kerülnek nyilvánosságra.

   EREDMÉNYEK ÉS JELENTŐSÉGEK

   Azokban a központokban, ahol az ICD generátorcsere során rutinszerűen végeznek ICD sokktesztet, a betegeket a rutin gyakorlat szerint kezelik. A vizsgálatban való részvétel nem jár haszonnal vagy kockázattal.

   Azokban a központokban, ahol az ICD-GR során rutinszerűen nem végeznek ICD-sokktesztet, a vizsgálat résztvevőinek tanulmányi specifikus ICD-sokkteszten kell átesnie a generátorcsere műtét előtt vagy alatt.

   A pitvari aritmia miatt kardioverzión részt vevő ICD-betegek parancsolt sokkot kapnak, ha az elmúlt 12 hónapban nem adtak sokkot, és ha a készülék akkumulátorának állapota nem akadályozza a belső kardioverziót.

   Az ICD-GR-nél végzett ICD sokkvizsgálatot a jelenlegi irányelvek javasolják, és nagyon alacsony szövődmények kockázatával járnak. A SIMPLE vizsgálatban a szövődményekre vonatkozó rendelkezésre álló adatok alapján a nem tervezett intubáció (0,6% kockázat) vagy aspiráció (0,1% kockázat) kockázata nagyon alacsony. A halálozás vagy a stroke kockázata nem emelkedett, összehasonlítva azzal, hogy nem végeztek ICD-sokktesztet. {Healey 2015}

   Az ezeknél a betegeknél végzett sokkteszt a csendes vezeték meghibásodását kb. A betegek 1-3%-a, ami megakadályozná ezeket a betegeket az eredménytelen ICD terápiától, és lényegében a kamrai aritmia eredménytelen felismerése és sokk miatti hirtelen szívhalálának kockázatát a jövőben.

   Az összesített eredmények jelentős hatással lesznek az ICD-csere idején végzett sokktesztekre vonatkozó jövőbeli iránymutatásokra. A kísérleti eredmények értékes bizonyítékot szolgáltatnak a rutinvizsgálat szükségességére, amelyet jelenleg a központok 95%-a javasol, de nem követ.