Choktest for at afsløre RV-elektrode- og generatorfejl hos ICD-patienter: SURGE-ICD-registret (Surge-ICD)

Test af ICD-systemet under indledende implantation var standardbehandlingen i lang tid. Siden offentliggørelsen af ​​SIMPLE-studiet har de fleste centre opgivet denne praksis for alle ukomplicerede, venstresidige implantationer af ICD. Bemærkelsesværdigt er det, at en høj procentdel af arytmicentre, inklusive akademiske hospitaler og højvolumencentre, rutinemæssigt udelader ICD-test på tidspunktet for udskiftning af ICD-generatoren. Der er ingen tilgængelige data til at understøtte sikkerheden ved denne praksis, og resultaterne fra SIMPLE-studiet kan muligvis ikke ekstrapoleres til ICD-generatorudskiftningsindstillingen (ICD-GR).

Data fra case-rapporter og egne data fra et igangværende multicenter randomiseret forsøg med intern vs. ekstern kardioversion af ICD-patienter tyder på, at et relevant antal ICD-patienter bærer en defekt defibrilleringsledning med normale elektriske parametre. En sådan "tavs" ledningsfejl kan kun afsløres gennem et ICD-chok med høj spænding (HV) under ICD-test eller intern elkonvertering. Et in vitro-forsøg tyder på, at den almindelige lavspændingsmåling af stødimpedans ikke er i stand til at opdage mindre isolationsbrud, der fører til kortslutninger. Identifikation af disse leads og patienter er afgørende for at sikre den kontinuerlige tilstrækkelige funktion af ICD-terapi gennem patienternes levetid. Udeladelse af ICD-test under alle efterfølgende generatorudskiftninger mange år efter indledende implantation kan således bringe patienternes sikkerhed i fare.

Efterforskere sigter mod at vurdere omfanget af forekomsten af ​​tavse ICD-ledningsfejl og at identificere associerede risikofaktorer.

Målene for denne undersøgelse er:

1. Hovedformål: At bestemme forekomsten af ​​stille ledningssvigt hos moderne ICD-patienter med kronisk implanterede ICD-ledninger, der præsenterer for elektiv ICD-generatorerstatning (ICD-GR) eller elektrisk kardioversion af atriel arytmi i Tyskland.
2. At identificere risikofaktorer, der disponerer for stille ledningsfejl.

3. At identificere mulige forskelle i forekomsten af ​​lydløs ledningsfejl mellem ICD-ledningsmodeller og producenter.

   Primær hypotese

   H0: ICD-ledninger, med umærkelige parametre under ICD-interrogation, udfører pålideligt højspændings ICD-chok på tidspunktet for ICD-generatorudskiftning eller intern elkonvertering.

   HA: ICD-ledninger, med umærkelige parametre under ICD-interrogation, er sjældent ikke i stand til at udføre højspændings ICD-chok på tidspunktet for ICD-generatorudskiftning eller intern elkonvertering på grund af lydløs ledningsfejl.

   I mangel af tidligere data er dette forsøg designet som et prospektivt register til at beskrive forekomsten af ​​stille ledningssvigt i en stor gruppe patienter.

   Grundlaget for et estimat af forekomsten af ​​tavse ledningsfejl er for det meste sagsrapporter eller små sagsserier. I et tidligere forsøg med 3 ud af 112 (2,7 %) patienter, der modtog intern kardioversion, blev stille ledningsfejl opdaget {Lüker 2019}. Intet større forsøg eller register har systematisk vurderet ICD-afledninger vedrørende mulig stille ledningsfejl i en større population.

   Universitetshospitalet Köln vil fungere som ledende center, seks yderligere tyske højvolumencentre vil blive rekrutteret.

   Efterforskerne sigter mod at inkludere ICD-patienter, der præsenterer for generatorudskiftning eller kardioversion for atriel arytmi i et multicenterregister. Vi henvender os til en ikke-udvalgt kohorte af ICD-patienter (enkeltkammer ICD, dobbeltkammer ICD, CRT-D). Alle generator- og leadproducenter vil være inkluderet. For at undgå en producentbias pålægges en øvre grænse for patienter pr. producent på 100 kundeemner/patienter pr. producent.

   Patienter, der har modtaget tilstrækkelig og vellykket ICD-chokterapi inden for de seneste 12 måneder, vil blive udelukket, da de har en meget lav sandsynlighed for defekte RV-elektroder.

   Også patienter med parametre, der indikerer ledningsfejl under enhedskontrol og patienter med kontraindikationer for højspændingschok (f.eks. trombe) vil blive udelukket.

   Berettigede deltagere er alle patienter med en implanteret cardioverter-defibrillator (primær og sekundær forebyggelse) med indikation for generatorudskiftning eller elektrisk kardioversion for atriel arytmi. Alle patienter, der optræder på det deltagende center med indikation for generatorudskiftning/elektrisk elkonvertering eller identificeret i ambulatoriet, vil blive screenet. I alt skal 300 patienter indgå i dette register. Afhængig af rekrutteringsgraden forventes studiefasen afsluttet inden for 24-36 måneder. Registreringsfasen afsluttes, når kohorten på 300 patienter er afsluttet (forventet efter 3 år).

   Screening af potentielle emner vil omfatte:

   • Anamnese, herunder antikoagulerende medicin for at fastslå nødvendigheden af ​​en TOE (transoesophageal ekkokardiografi)
   • Fysisk undersøgelse
   • Enhedsforespørgsel (inklusive tærskler, impedans, registrering af alle ledninger, batterispænding, opladningstid, stødimpedans, revision af alle programmerede parametre)
   • 12-aflednings-hvile-EKG
   • Trans-thorax ekkokardiografi

   Patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive inkluderet efter skriftligt samtykke. Alle patienter kræver administration af et maksimalt energichok inden for 2 dage efter generatorudskiftningen eller alternativt under ICD-generatorudskiftningsoperationen. Patienter i kardioversionsarmen kræver intern kardioversion efter producentens anbefalinger.

   ICD-test under eller før generatorudskiftning I centre, der rutinemæssigt udfører ICD-choktest under ICD-GR-kirurgi, vil dette blive udført i henhold til rutinepraksis og i nærværelse af tilstrækkeligt uddannet personale.

   I centre, der ikke rutinemæssigt udfører ICD-choktest ved ICD-GR, skal der udføres et enkelt synkroniseret maksimal energichok (RV -> SVC+kan stødorientering i pts med SVC-afledninger) før ICD-GR-kirurgi eller under ICD-GR kirurgi ved hjælp af den gamle ICD-generator for at spare batterilevetid for det nye erstatningssystem. Sedation, TOE, hvis det er relevant, og monitorering under og efter ICD-test vil ikke adskille sig fra standard klinisk praksis kardioversion. En TOE skal udføres i tilfælde af atriel arytmi og utilstrækkelig antikoagulering til at udelukke venstre atrielle tromber. Intraprocedureel monitorering vil omfatte EKG, SpO2 og non-invasivt blodtryk (NIBP), samt klinisk monitorering af respiration og sedationsdybde. Efter chokafgivelse vil alle patienter blive overvåget i 3 timer i henhold til gældende anbefalinger.

   Intern kardioversion

   Intern elkonvertering vil blive udført ved at levere et kommanderet bifasisk stød (28 til 40 J, afhængig af producent). TOE for at udelukke venstre atrielle tromber vil blive udført i tilfælde af utilstrækkelig antikoagulering. Hvis chokket ikke er i stand til at afslutte atriel arytmi, udføres ekstern kardioversion.

   I begge grupper vil der blive foretaget ICD-afhøring før stødtesten/kardioversionen og inden for 2 minutter efter stødtesten.

   Basisdata indsamles fra alle tilgængelige medicinske journaler og diagrammer, som omfatter alle tilgængelige ICD-afhøringsdata, udskrivelsesbreve samt al meningsfuld papirbaseret eller elektronisk medicinsk dokumentation og patienthistorie. Enhedsinterrogation vil blive udført før (maks. 48 timer før test) og efter (2-5 min) stødafgivelse.

   Følgende parametre måles for alle ledninger, hvor det er relevant: Impedans, sensing, pacing-tærskler, opladningstid, tilstedeværelsen af ​​ledningsstøj i pace/sense-EGM og shock-EGM.

   Alle målinger vil blive udført af en uddannet kardiolog/elektrofysiolog med bistand fra uddannet studiesygeplejerske/forskningsassistentpersonale. Blystøjsporing skal forelægges til bedømmelse i AE-udvalget.

   Desuden vil unormale parametre blive målt to gange til bekræftelse.

   Choktestning vil blive udført i henhold til enten A) rutinemæssig praksis med elektrisk elkonvertering eller B) under eller før ICD-generatorens udskiftningsoperation.

   Sedation eller anæstesi må kun udføres af en anæstesiolog eller en erfaren (>50 elektrokardioversioner) og tilstrækkeligt uddannet kardiolog. Under sedation skal en sygeplejerske med erfaring i elektrokardioversioner og sedation (>50 sedationsprocedurer, f.eks. koloskopi, elektrokardioversion, sedation til EP-undersøgelse, gastroskopi og lignende) skal være til stede for assistance. Overvågning af vitale tegn (O2-mætning, NIBP, EKG) er obligatorisk.

   Bivirkninger (AE) og uventede hændelser skal rapporteres til sponsoren i henhold til GCP-standarder. Alle uønskede hændelser vil blive registreret i hospitalets notater og elektronisk case report form (eCRF).

   En sponsornomineret bedømmelseskomité bestående af 2 læger, som ikke er direkte involveret i forsøget, vil vurdere og dømme alle AE for at sikre rettidig påvisning af AE, der opstod som en konsekvens af undersøgelsesprotokollen. Alvorlige bivirkninger vil blive rapporteret til den forskningsetiske komité (REC) i henhold til GCP-standarder.

   Sponsoren og/eller investigatoren kan træffe passende akutte sikkerhedsforanstaltninger for at beskytte forsøgspersonerne mod enhver umiddelbar fare for deres sundhed eller sikkerhed. Hvis der træffes sikkerhedsforanstaltninger, kræves den primære REC-godkendelse ikke, før foranstaltningen er truffet.

   Derudover vil enheds- og ledningsfejl (herunder ledningsfejl efter stød) eller klager blive rapporteret til den respektive producent via sædvanlige post-market-kanaler. Defekte ledninger vil blive sendt til den respektive producent, hvis en blyudtrækning skønnes nødvendig. Indikationen for blyekstraktion vil være efter den behandlende læges skøn og bør foretages uafhængigt af dette forsøg og i overensstemmelse med gældende retningslinjer og lokal klinisk praksis. Beslutningen bør afveje risici og fordele ved ledningsfjernelse af en kronisk implanteret ledning. Undersøgelsesprotokollen pålægger eller giver ingen anbefalinger vedrørende blyfjernelse.

   Alle data rapporteres via eCRF til en online database (RedCap Vanderbild Universitet). Kun sponsoren (University Hospital Cologne) har adgang til databasen. Alle eCRF-tilmeldinger vil blive kontrolleret for plausibilitet og fuldstændighed af den sponsornominerede datamonitor inden for 24 timer efter indrejsen. I tilfælde af usandsynlige parameterværdier indstilles en forespørgsel, og monitoren vil anmode om at se kildedataene.

   Bivirkninger indberettes via onlinedatabasen og gennemgås af bedømmelsesudvalget, så snart de bliver tilgængelige.

   Stopkriterier Forekomsten af ​​>15 SAE, sandsynligvis eller bevist at være forårsaget af en undersøgelsesspecifik procedure (f.eks. induktion af VF under choktestning, respiratorisk kompromittering under sedation, slagtilfælde, aspirationspneumoni, død) vil medføre tidlig stop af forsøget. Alle SAE forbundet med ledningsfejl (f.eks. mislykket stød, ledningsrevision) er undtaget, fordi afsløringen af ​​tavs ledningsfejl anses for at være gavnlig for patienten.

   Chefinvestigatoren vil udarbejde og indsende en årlig statusrapport (APR) til REC. ÅOP vil omfatte en liste over SAE og en oversigt over studierekrutteringsprocessen.

   Prøvestørrelse og statistisk styrke

   Denne undersøgelse er af udforskende karakter. Forventer vi en hændelsesrate på omkring 3 % i vores undersøgelsespopulation, er en stikprøvestørrelse på n=300 tilstrækkelig til korrekt at detektere en forskel mellem observeret hændelsesrate og en referenceværdi på 7 % med en styrke på 87,9 %. (tosidet type I fejl 5 %, en-sample binomial test, udført med G*Power 3.1.7).

   Estimaterne for den forventede hændelsesrate er baseret på et tidligere forsøg med en incidens på 2,7 % (3/112).

   Statistiske metoder

   Efterforskerne vil beskrive variabler af interesse ved hjælp af middelværdier +/- standardafvigelse, median (interkvartilområde) eller frekvenser og procenter. Andelen af ​​patienter med en udbredt tavs ledning vil blive givet sammen med dets 95 % konfidensinterval. Vi vil sammenligne den observerede andel med en referenceværdi på 7 % ved hjælp af en eksakt binomial test for at besvare spørgsmålet, om den observerede andel er signifikant forskellig fra 7 %.

   Forskelle mellem patienter med og uden en udbredt tavs ledningsfejl vil blive evalueret ved hjælp af Fishers eksakte test for kategoriske variable og uparrede t-tests eller Mann-Whitney U-tests for kontinuerte variable, afhængigt af antagelsen om normalitet gælder eller ej.

   ETISKE OVERVEJELSER

   Denne undersøgelse vil blive udført i overensstemmelse med EN540, Helsinki-erklæringen og ICH-GCP. Kun certificeret og godkendt medicinsk udstyr anvendes. En afstemning i etisk udvalg vil blive opnået før studiestart. Yderligere lokal etisk ansøgning er påkrævet på hvert center.

   Patientsamtykke Der kræves informeret skriftligt patientsamtykke for hver patient. Informeret skriftligt samtykke vil blive opnået hos alle patienter før inklusion gennem en grundig og detaljeret konsultation med en af ​​investigatorerne. Herunder information om databeskyttelse, dataafidentifikation (anonymisering) og yderligere dataanalyse og offentliggørelse. Alle patienter vil blive informeret om deres ret til at trække samtykke tilbage på et hvilket som helst tidspunkt under eller efter undersøgelsen. Patientsamtykke indhentes skriftligt.

   Fortrolighed Patientlægens tavshedspligt vil blive overholdt. Alle indhentede data vil blive behandlet fortroligt. Genidentificerbare data vil blive lagret elektronisk i eCRF på RedCap-databasen. De sikre RedCap-databaseservere leveres af det kliniske forsøgscenter Köln ("Zentrum für klinische Studien", Köln Universitet) og er placeret på universitetshospitalets lokaler. Kun repræsentanter for sponsor (PI, Co-PI, dataansvarlig/studiesygeplejerske) vil have adgang til databasen.

   Til analyse og offentliggørelse vil alle data blive afidentificeret (anonymiseret). Personoplysninger videregives først, når samtykke er indhentet.

   RESULTATER OG BETYDNING

   I de centre, som rutinemæssigt udfører ICD-choktest under ICD-generatorudskiftning, vil patienter blive behandlet i overensstemmelse med rutinemæssig praksis. Deltagelse i undersøgelsen vil ikke være forbundet med en fordel eller risiko.

   I centre, som ikke rutinemæssigt udfører ICD-choktest under ICD-GR, vil studiedeltagere gennemgå studiespecifik ICD-choktest enten før eller under generatorudskiftningsoperationen.

   ICD-patienter, der går til kardioversion for atriel arytmi, vil modtage et kommanderet shock, hvis der ikke er givet stød i løbet af de sidste 12 måneder, og hvis enhedens batteristatus ikke hindrer intern kardioversion.

   ICD-choktest på ICD-GR anbefales af gældende retningslinjer og er forbundet med en meget lav risiko for komplikationer. Baseret på de tilgængelige data om komplikationer i SIMPLE-studiet er risikoen for uplanlagt intubation (0,6 % risiko) eller aspiration (0,1 % risiko) meget lav. Risikoen for død eller slagtilfælde er ikke forhøjet sammenlignet med ingen ICD-choktest. {Healey 2015}

   Choktest hos disse patienter vil afdække lydløst ledningssvigt i ca. 1-3% af patienterne, hvilket ville forhindre disse patienter i ineffektiv ICD-behandling og i det væsentlige risikoen for pludselig hjertedød på grund af ineffektiv påvisning og stød af ventrikulær arytmi i fremtiden.

   De overordnede resultater vil få store konsekvenser for fremtidige retningslinjer for anbefalinger om stødtest på tidspunktet for ICD-udskiftning. Forsøgsresultaterne vil give værdifuld dokumentation for nødvendigheden af ​​rutinetestning, som i øjeblikket anbefales, men ikke følges af 95 % af centrene.