Test di shock per smascherare il malfunzionamento dell'elettrocatetere RV e del generatore nei pazienti con ICD: il registro SURGE-ICD (Surge-ICD)

Testare il sistema ICD durante l'impianto iniziale è stato lo standard di cura per molto tempo. Dalla pubblicazione dello studio SIMPLE, la maggior parte dei centri ha abbandonato questa pratica per tutti gli impianti sinistri non complicati di ICD. Sorprendentemente, un'alta percentuale di centri per l'aritmia, inclusi ospedali accademici e centri ad alto volume, omette di routine il test ICD al momento della sostituzione del generatore ICD. Non sono disponibili dati a supporto della sicurezza di questa pratica e i risultati dello studio SIMPLE potrebbero non essere estrapolati all'impostazione della sostituzione del generatore di ICD (ICD-GR).

I dati provenienti da case report e dati propri di uno studio randomizzato multicentrico in corso sulla cardioversione interna rispetto a quella esterna di pazienti con ICD suggeriscono che un numero rilevante di pazienti con ICD porta un elettrocatetere di defibrillazione difettoso con parametri elettrici normali. Tale guasto "silenzioso" dell'elettrocatetere può essere scoperto solo attraverso uno shock dell'ICD ad alta tensione (HV) durante il test dell'ICD o la cardioversione interna. Uno studio in vitro suggerisce che la comune misurazione a bassa tensione dell'impedenza d'urto non è in grado di rilevare piccole rotture di isolamento che portano a cortocircuiti. L'identificazione di questi elettrocateteri e dei pazienti è fondamentale per garantire il funzionamento continuo e adeguato della terapia ICD per tutta la durata della vita dei pazienti. L'omissione del test dell'ICD durante tutte le successive sostituzioni del generatore molti anni dopo l'impianto iniziale può quindi mettere a rischio la sicurezza dei pazienti.

Gli investigatori mirano a valutare l'entità della prevalenza del fallimento dell'elettrocatetere ICD silente e ad identificare i fattori di rischio associati.

Gli obiettivi di questo studio sono:

1. Obiettivo principale: determinare la prevalenza del fallimento dell'elettrocatetere silente nei pazienti ICD contemporanei con elettrocateteri ICD impiantati cronicamente, che si presentano per la sostituzione elettiva del generatore ICD (ICD-GR) o per la cardioversione elettrica dell'aritmia atriale in Germania.
2. Identificare i fattori di rischio che predispongono al fallimento silente dell'elettrocatetere.

3. Identificare le possibili differenze nella prevalenza del guasto silenzioso dell'elettrocatetere tra i modelli e i produttori di elettrocateteri ICD.

   Ipotesi primaria

   H0: gli elettrocateteri ICD, con parametri irrilevanti durante l'interrogazione ICD, eseguono in modo affidabile shock ICD ad alta tensione al momento della sostituzione del generatore ICD o della cardioversione interna.

   HA: gli elettrocateteri dell'ICD, con parametri irrilevanti durante l'interrogazione dell'ICD, raramente non sono in grado di eseguire shock dell'ICD ad alta tensione al momento della sostituzione del generatore dell'ICD o della cardioversione interna, a causa del guasto silenzioso dell'elettrocatetere.

   In mancanza di dati precedenti, questo studio è concepito come un registro prospettico per descrivere la prevalenza del fallimento silente dell'elettrocatetere in un'ampia coorte di pazienti.

   La base per una stima della prevalenza del fallimento silente dell'elettrocatetere è per lo più case report o piccole serie di casi. In uno studio precedente in 3 pazienti su 112 (2,7%) sottoposti a cardioversione interna è stata rilevata un'interruzione silenziosa dell'elettrocatetere {Lüker 2019}. Nessuno studio o registro più ampio ha valutato sistematicamente gli elettrocateteri ICD per quanto riguarda il possibile fallimento dell'elettrocatetere silente in una popolazione più ampia.

   L'ospedale universitario di Colonia fungerà da centro principale, saranno reclutati altri sei centri tedeschi ad alto volume.

   Gli investigatori mirano a includere i pazienti con ICD che si presentano per lo scambio del generatore o la cardioversione per l'aritmia atriale in un registro multicentrico. Ci rivolgiamo a una coorte non selezionata di pazienti con ICD (ICD monocamerale, ICD bicamerale, CRT-D). Saranno inclusi tutti i produttori di generatori e lead. Per evitare una distorsione del produttore, viene imposto un limite massimo di pazienti per produttore a 100 derivazioni/paziente per produttore.

   Saranno esclusi i pazienti che hanno ricevuto una terapia d'urto ICD adeguata e di successo negli ultimi 12 mesi, poiché hanno una probabilità molto bassa di prevalenza difettosa dell'elettrocatetere RV.

   Anche pazienti con parametri che indicano un guasto dell'elettrocatetere durante il controllo del dispositivo e pazienti con controindicazioni per shock ad alta tensione (ad es. trombo) sarà escluso.

   I partecipanti idonei sono tutti i pazienti con defibrillatore cardioverter impiantato (prevenzione primaria e secondaria) con indicazione alla sostituzione del generatore o alla cardioversione elettrica per aritmia atriale. Verranno sottoposti a screening tutti i pazienti che si presenteranno presso il centro partecipante con un'indicazione per la sostituzione del generatore/cardioversione elettrica o identificati nell'ambulatorio. Un numero totale di 300 pazienti deve essere incluso in questo registro. A seconda del tasso di reclutamento, la fase di studio dovrebbe essere completata entro 24-36 mesi. La fase di registrazione terminerà dopo il completamento della coorte di 300 pazienti (previsto dopo 3 anni).

   Lo screening dei potenziali soggetti includerà:

   • Anamnesi, compresi i farmaci anticoagulanti per stabilire la necessità di un TOE (ecocardiografia transesofagea)
   • Esame fisico
   • Interrogazione del dispositivo (incluse soglie, impedenza, rilevamento di tutti i cavi, tensione della batteria, tempo di carica, impedenza di shock, revisione di tutti i parametri programmati)
   • ECG a 12 derivazioni a riposo
   • Ecocardiografia transtoracica

   I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno inclusi dopo aver ottenuto il consenso scritto. Tutti i pazienti richiedono la somministrazione di uno shock di massima energia entro 2 giorni dalla sostituzione del generatore o in alternativa durante l'intervento di sostituzione del generatore ICD. I pazienti nel braccio di cardioversione richiedono una cardioversione interna seguendo le raccomandazioni del produttore.

   Test dell'ICD durante o prima della sostituzione del generatore Nei centri che effettuano routinariamente il test dello shock dell'ICD durante l'intervento di ICD-GR, questo sarà eseguito secondo la pratica di routine e in presenza di personale adeguatamente addestrato.

   Nei centri che non eseguono di routine test di shock ICD presso ICD-GR, è necessario eseguire un singolo shock sincronizzato a massima energia (RV -> SVC + orientamento può shock nei pazienti con elettrocateteri SVC) prima dell'intervento ICD-GR o durante ICD-GR intervento chirurgico, utilizzando il vecchio generatore ICD, per risparmiare la durata della batteria del nuovo sistema sostitutivo. La sedazione, l'TOE se applicabile e il monitoraggio durante e dopo il test dell'ICD non differiranno dalla cardioversione nella pratica clinica standard. Un TOE deve essere eseguito in caso di aritmia atriale e anticoagulazione insufficiente per escludere trombi atriali sinistri. Il monitoraggio intraprocedurale includerà ECG, SpO2 e pressione arteriosa non invasiva (NIBP), nonché il monitoraggio clinico della respirazione e della profondità della sedazione. Dopo l'erogazione dello shock, tutti i pazienti saranno monitorati per 3 ore secondo le attuali raccomandazioni.

   Cardioversione interna

   La cardioversione interna verrà eseguita erogando uno shock bifasico comandato (da 28 a 40 J, a seconda del produttore). L'OTP per escludere trombi atriali sinistri verrà eseguita in caso di anticoagulazione insufficiente. Se lo shock non è in grado di terminare l'aritmia atriale, verrà eseguita la cardioversione esterna.

   In entrambi i gruppi, verrà eseguita l'interrogazione dell'ICD prima del test di shock/cardioversione ed entro 2 minuti dopo il test di shock.

   I dati di riferimento vengono raccolti da tutte le cartelle cliniche e le cartelle cliniche disponibili, che includono tutti i dati di interrogazione dell'ICD disponibili, le lettere di dimissione, nonché tutta la documentazione medica cartacea o elettronica significativa e la storia del paziente. L'interrogazione del dispositivo verrà eseguita prima di (max. 48 ore prima del test) e dopo (2-5 minuti) l'erogazione della scarica.

   I seguenti parametri devono essere misurati per tutti gli elettrocateteri, ove applicabile: impedenza, sensing, soglie di stimolazione, tempo di carica, presenza di rumore dell'elettrocatetere nell'EGM di pacing/sensing e nell'EGM di shock.

   Tutte le misurazioni saranno eseguite da un cardiologo/elettrofisiologo qualificato, con l'assistenza di personale infermieristico/assistente di ricerca qualificato. I tracciati del rumore di piombo devono essere sottoposti al giudizio del comitato AE.

   Inoltre, i parametri anomali verranno misurati due volte per conferma.

   Il test dello shock verrà eseguito secondo A) pratica di routine della cardioversione elettrica o B) durante o prima dell'intervento chirurgico di sostituzione del generatore ICD.

   La sedazione o l'anestesia possono essere eseguite solo da un anestesista o da un cardiologo esperto (>50 elettrocardioversioni) e sufficientemente addestrato. Durante la sedazione, un infermiere con esperienza in elettrocardioversioni e sedazione (>50 procedure di sedazione, ad es. colonscopia, elettrocardioversione, sedazione per studio EP, gastroscopia e simili) devono essere presenti per assistenza. Il monitoraggio dei segni vitali (saturazione O2, NIBP, ECG) è obbligatorio.

   Gli eventi avversi (AE) e gli eventi imprevisti devono essere segnalati allo sponsor secondo gli standard GCP. Tutti gli eventi avversi saranno registrati nelle note ospedaliere e nel modulo elettronico di segnalazione dei casi (eCRF).

   Un comitato di aggiudicazione nominato dallo sponsor composto da 2 medici che non sono direttamente coinvolti nello studio valuterà e giudicherà tutti gli eventi avversi per garantire il rilevamento tempestivo degli eventi avversi che si sono verificati come conseguenza del protocollo di studio. Gli eventi avversi gravi saranno segnalati al comitato etico della ricerca (REC), secondo gli standard GCP.

   Lo sponsor e/o lo sperimentatore possono adottare adeguate misure di sicurezza urgenti al fine di proteggere i soggetti dello studio da qualsiasi rischio immediato per la loro salute o sicurezza. Se vengono adottate misure di sicurezza, l'approvazione REC principale non è richiesta prima che la misura venga adottata.

   Inoltre, i malfunzionamenti del dispositivo e dell'elettrocatetere (compresi i guasti dell'elettrocatetere dopo lo shock) o i reclami verranno segnalati al rispettivo produttore tramite i consueti canali post-vendita. I cavi difettosi verranno inviati al rispettivo produttore, qualora si ritenesse necessaria un'estrazione del piombo. L'indicazione per l'estrazione del piombo sarà a discrezione del medico curante e dovrebbe essere effettuata indipendentemente da questo studio e in conformità con le linee guida attuali e la pratica clinica locale. La decisione dovrebbe soppesare i rischi ei benefici della rimozione dell'elettrocatetere impiantato cronicamente. Il protocollo dello studio non impone né formula raccomandazioni in merito alla rimozione del piombo.

   Tutti i dati vengono riportati tramite eCRF a un database online (RedCap Vanderbild University). Solo lo sponsor (Ospedale universitario di Colonia) ha accesso alla banca dati. Tutte le voci eCRF saranno sottoposte a controlli di plausibilità e completezza da parte del monitor dei dati nominato dallo sponsor entro 24 ore dall'entrata. In caso di valori di parametro non plausibili, viene impostata una query e il monitor richiederà di visualizzare i dati di origine.

   Gli eventi avversi vengono segnalati attraverso il database online e rivisti dal comitato di aggiudicazione non appena diventano disponibili.

   Criteri di interruzione L'occorrenza di >15 SAE, probabile o provata essere causata da una procedura specifica dello studio (ad es. induzione di FV durante lo shock test, compromissione respiratoria durante la sedazione, ictus, polmonite ab ingestis, decesso) comporterà l'interruzione anticipata dello studio. Tutti gli eventi avversi associati al fallimento dell'elettrocatetere (ad es. shock non riuscito, revisione dell'elettrocatetere) sono esenti perché lo smascheramento del fallimento silenzioso dell'elettrocatetere è ritenuto vantaggioso per il paziente.

   Il capo investigatore preparerà e presenterà una relazione annuale sui progressi (APR) al REC. L'APR includerà un elenco di SAE e una panoramica dei progressi del reclutamento dello studio.

   Dimensione del campione e potenza statistica

   Questo studio è di natura esplorativa. Prevedendo un tasso di eventi di circa il 3% nella nostra popolazione di studio, una dimensione del campione di n=300 è sufficiente per rilevare correttamente una differenza tra il tasso di eventi osservato e un valore di riferimento del 7% con una potenza dell'87,9%. (errore di tipo I bilaterale 5%, test binomiale su un campione, eseguito con G*Power 3.1.7).

   Le stime per il tasso di eventi atteso si basano su uno studio precedente con un'incidenza del 2,7% (3/112).

   metodi statistici

   Gli investigatori descriveranno le variabili di interesse utilizzando valori medi +/- deviazione standard, mediana (intervallo interquartile) o frequenze e percentuali. La proporzione di pazienti con un prevalente piombo silente sarà data insieme al suo intervallo di confidenza al 95%. Confronteremo la proporzione osservata con un valore di riferimento del 7% utilizzando un test binomiale esatto per rispondere alla domanda se la proporzione osservata è significativamente diversa dal 7%.

   Le differenze tra i pazienti con e senza un prevalente fallimento dell'elettrocatetere silente saranno valutate utilizzando i test esatti di Fisher per le variabili categoriche e i test t non appaiati o i test U di Mann-Whitney per le variabili continue, a seconda dell'assunzione di normalità valida o meno.

   CONSIDERAZIONI ETICHE

   Questo studio sarà condotto in conformità con EN540, la dichiarazione di Helsinki e ICH-GCP. Vengono utilizzati solo dispositivi medici certificati e approvati. Un voto del comitato etico sarà ottenuto prima dell'inizio dello studio. In ogni centro è richiesta un'applicazione aggiuntiva di etica locale.

   Consenso del paziente Per ogni paziente è richiesto il consenso informato scritto del paziente. Il consenso informato scritto sarà acquisito in tutti i pazienti prima dell'inclusione attraverso una consultazione approfondita e dettagliata con uno dei ricercatori. Comprese informazioni sulla protezione dei dati, l'anonimizzazione dei dati (anonimizzazione) e ulteriori analisi e pubblicazione dei dati. Tutti i pazienti saranno informati del loro diritto di revocare il consenso in qualsiasi momento durante o dopo lo studio. Il consenso del paziente sarà ottenuto per iscritto.

   Riservatezza Sarà rispettata la riservatezza del medico del paziente. Tutti i dati acquisiti saranno trattati con riservatezza. I dati re-identificabili saranno archiviati elettronicamente in eCRF sul database RedCap. I server di database sicuri di RedCap sono forniti dal Clinical trial Center Cologne ("Zentrum für klinische Studien", Università di Colonia) e si trovano nei locali dell'ospedale universitario. Solo i rappresentanti dello sponsor (PI, Co-PI, responsabile dei dati/infermiere dello studio) avranno accesso al database.

   Per l'analisi e la pubblicazione, tutti i dati saranno deidentificati (anonimizzati). I dati personali saranno diffusi solo dopo aver ottenuto il consenso.

   RISULTATI E SIGNIFICATO

   In quei centri che eseguono regolarmente test di shock ICD durante la sostituzione del generatore ICD, i pazienti saranno trattati secondo la pratica di routine. La partecipazione allo studio non sarà associata a benefici o rischi.

   Nei centri che non eseguono regolarmente test di shock ICD durante l'ICD-GR, i partecipanti allo studio sarebbero sottoposti a test di shock ICD specifici per lo studio prima o durante l'intervento chirurgico di sostituzione del generatore.

   I pazienti con ICD che si sottopongono a cardioversione per aritmia atriale riceveranno uno shock comandato, se non è stato erogato alcuno shock negli ultimi 12 mesi e se lo stato della batteria del dispositivo non impedisce la cardioversione interna.

   Il test di shock ICD presso l'ICD-GR è raccomandato dalle attuali linee guida ed è associato a un rischio molto basso di complicanze. Sulla base dei dati disponibili sulle complicanze nello studio SIMPLE, il rischio di intubazione non pianificata (rischio 0,6%) o aspirazione (rischio 0,1%) è molto basso. Il rischio di morte o ictus non è elevato se confrontato con nessun test di shock ICD. {Healey 2015}

   Il test di shock in questi pazienti rivelerà il fallimento silenzioso dell'elettrocatetere in ca. 1-3% dei pazienti, il che impedirebbe a questi pazienti una terapia ICD inefficace e essenzialmente il rischio di morte cardiaca improvvisa a causa di un rilevamento inefficace e shock di aritmia ventricolare in futuro.

   I risultati complessivi avrebbero importanti implicazioni per le future raccomandazioni delle linee guida sui test di shock al momento della sostituzione dell'ICD. I risultati della sperimentazione forniranno prove preziose sulla necessità di test di routine, attualmente raccomandati ma non seguiti dal 95% dei centri.