ICD 환자의 RV 리드 및 발전기 오작동을 밝히기 위한 충격 테스트: SURGE-ICD 레지스트리 (Surge-ICD)

초기 이식 동안 ICD 시스템을 테스트하는 것은 오랫동안 치료의 표준이었습니다. SIMPLE 시험이 발표된 이후로 대부분의 센터는 모든 복잡하지 않은 좌측 ICD 이식에 대해 이 관행을 포기했습니다. 놀랍게도, 대학 병원 및 고용량 센터를 포함하여 높은 비율의 부정맥 센터가 ICD 발전기 교체 시 일상적으로 ICD 테스트를 생략합니다. 이 방법의 안전성을 뒷받침할 수 있는 데이터가 없으며 SIMPLE 시험에서 얻은 결과는 ICD 발전기 교체(ICD-GR) 설정에 외삽되지 않을 수 있습니다.

증례 보고의 데이터와 ICD 환자의 내부 대 외부 심율동 전환에 대한 진행 중인 다기관 무작위 시험의 자체 데이터는 적절한 수의 ICD 환자가 정상적인 전기 매개변수를 가진 결함 있는 제세동 리드를 가지고 있음을 시사합니다. 이러한 "조용한" 리드 장애는 ICD 테스트 또는 내부 심율동전환 동안 고전압(HV) ICD 쇼크를 통해서만 발견될 수 있습니다. 체외 시험에서는 충격 임피던스의 일반적인 저전압 측정이 단락으로 이어지는 더 작은 절연 위반을 감지할 수 없다고 제안합니다. 이러한 리드와 환자의 식별은 환자의 수명 동안 ICD 치료의 지속적인 적절한 기능을 보장하는 데 중요합니다. 따라서 초기 이식 후 수년이 지난 후 모든 후속 발전기 교환 중에 ICD 테스트를 생략하면 환자의 안전이 위험에 처할 수 있습니다.

조사관은 무증상 ICD 리드 실패 유병률의 규모를 평가하고 관련 위험 요소를 식별하는 것을 목표로 합니다.

이 연구의 목적은 다음과 같습니다.

1. 주요 목표: 만성적으로 이식된 ICD 리드를 가진 현대 ICD 환자에서 침묵 리드 실패의 유병률을 결정하고 독일에서 심방 부정맥의 선택적 ICD 생성기 교체(ICD-GR) 또는 전기 심장율동전환을 제시합니다.
2. 무음 리드 실패에 취약한 위험 요소를 식별합니다.

3. ICD 리드 모델과 제조업체 사이의 무음 리드 실패 유병률의 가능한 차이점을 식별합니다.

   기본 가설

   H0: ICD 심문 중 눈에 띄지 않는 매개변수가 있는 ICD 리드는 ICD 발전기 교체 또는 내부 심율동 전환 시 고전압 ICD 충격을 안정적으로 수행합니다.

   HA: ICD 심문 중 눈에 띄지 않는 매개변수가 있는 ICD 리드는 조용한 리드 실패로 인해 ICD 발전기 교체 또는 내부 심율동 전환 시 고전압 ICD 쇼크를 수행할 수 없는 경우가 거의 없습니다.

   이전 데이터가 부족한 이 임상시험은 대규모 환자 집단에서 무증상 납 실패의 유병률을 설명하기 위한 전향적 등록으로 설계되었습니다.

   무음 리드 실패의 유병률 추정에 대한 근거는 대부분 사례 보고서 또는 소규모 사례 시리즈입니다. 이전 시험에서 내부 심율동 전환을 받는 환자 112명 중 3명(2,7%)에서 무음 리드 실패가 감지되었습니다 {Lüker 2019}. 더 큰 규모의 시험이나 레지스트리는 더 많은 인구에서 잠재적인 무증상 리드 실패와 관련하여 ICD 리드를 체계적으로 평가하지 않았습니다.

   University Hospital Cologne이 리드 센터 역할을 할 것이며, 6개의 추가 독일 대량 센터가 모집될 것입니다.

   조사관은 발전기 교환 또는 심방성 부정맥에 대한 심율동 전환을 위해 내원하는 ICD 환자를 다기관 레지스트리에 포함시키는 것을 목표로 합니다. 선택되지 않은 ICD 환자 코호트(단일 챔버 ICD, 이중 챔버 ICD, CRT-D)를 다룹니다. 모든 발전기 및 리드 제조업체가 포함됩니다. 제조업체 편향을 피하기 위해 제조업체당 환자의 상한은 제조업체당 100명의 리드/환자로 부과됩니다.

   지난 12개월 이내에 적절하고 성공적인 ICD 충격 요법을 받은 환자는 결함이 있는 RV 납 유병률이 매우 낮기 때문에 제외됩니다.

   또한 장치 제어 중 리드 실패를 나타내는 매개변수가 있는 환자와 고전압 쇼크에 대한 금기 사항이 있는 환자(예: 혈전)은 제외됩니다.

   적격 참가자는 심방 부정맥에 대한 발전기 교체 또는 전기 심율동 전환에 대한 적응증이 있는 이식형 제세동기(1차 및 2차 예방)를 사용하는 모든 환자입니다. 발전기 교체/전기 심율동 전환에 대한 적응증이 있거나 외래 진료소에서 식별된 모든 환자가 참여 센터에 출석합니다. 총 300명의 환자가 이 레지스트리에 포함됩니다. 모집률에 따라 연구 단계는 24-36개월 이내에 완료될 것으로 예상됩니다. 등록 단계는 300명의 환자 코호트가 완료되면 종료됩니다(3년 후 예상).

   잠재적 피험자 선별에는 다음이 포함됩니다.

   • TOE(경식도 심초음파)의 필요성을 확립하기 위한 항응고제 약물을 포함한 병력
   • 신체 검사
   • 장치 질문(임계값, 임피던스, 모든 리드 감지, 배터리 전압, 충전 시간, 충격 임피던스, 프로그래밍된 모든 매개변수 수정 포함)
   • 12리드 휴식 ECG
   • 경흉부 심초음파

   포함 기준을 충족하는 환자는 서면 동의를 얻은 후 포함됩니다. 모든 환자는 발전기 교체 후 2일 이내에 또는 ICD 발전기 교체 수술 중에 최대 에너지 쇼크를 시행해야 합니다. 심율동 전환 팔에 있는 환자는 제조업체 권장 사항에 따라 내부 심율동 전환이 필요합니다.

   발전기 교체 중 또는 교체 전 ICD 테스트 ICD-GR 수술 중 ICD 충격 테스트를 일상적으로 수행하는 센터에서는 일상적인 관행에 따라 적절하게 훈련된 직원이 있는 상태에서 수행됩니다.

   ICD-GR에서 일상적으로 ICD 충격 테스트를 수행하지 않는 센터에서는 ICD-GR 수술 전 또는 ICD-GR 중에 단일 동기화 최대 에너지 충격(RV -> SVC+SVC 리드가 있는 pts에서 충격 방향을 지정할 수 있음)을 수행해야 합니다. 새로운 교체 시스템의 배터리 수명을 절약하기 위해 이전 ICD 생성기를 사용하는 수술. 진정, 해당되는 경우 TOE 및 ICD 테스트 도중 및 이후의 모니터링은 표준 임상 실습 심율동 전환과 다르지 않습니다. 심방 부정맥이 있고 좌심방 혈전을 배제하기 위한 항응고 요법이 불충분한 경우 TOE를 시행해야 합니다. 시술 중 모니터링에는 ECG, SpO2 및 비침습적 혈압(NIBP)은 물론 호흡 및 진정 깊이에 대한 임상 모니터링이 포함됩니다. 충격 전달 후 모든 환자는 현재 권장 사항에 따라 3시간 동안 모니터링됩니다.

   내부 심율동 전환

   내부 심율동 전환은 명령된 이상성 쇼크(제조업체에 따라 28~40J)를 전달하여 수행됩니다. 항응고가 불충분한 경우 좌심방 혈전을 배제하는 TOE를 시행하게 됩니다. 쇼크가 심방 부정맥을 종료할 수 없는 경우, 외부 심율동 전환이 수행됩니다.

   두 그룹 모두에서 충격 테스트/심장율동전환 전과 충격 테스트 후 2분 이내에 ICD 심문을 수행합니다.

   기본 데이터는 사용 가능한 모든 의료 기록 및 차트에서 수집되며 여기에는 사용 가능한 모든 ICD 심문 데이터, 퇴원 서신, 모든 의미 있는 종이 기반 또는 전자 의료 문서 및 환자 기록이 포함됩니다. Device Interrogation은 (max. 테스트 전 48시간) 및 충격 전달 후(2-5분).

   해당하는 경우 모든 리드에 대해 다음 매개변수를 측정해야 합니다. 임피던스, 감지, 페이싱 임계값, 충전 시간, 페이스/감지-EGM 및 충격-EGM에서 리드 노이즈의 존재.

   모든 측정은 숙련된 연구 간호사/연구 보조 직원의 도움을 받아 숙련된 심장 전문의/전기 생리학자가 수행합니다. 리드 노이즈 트레이싱은 AE 위원회의 심사를 위해 제출해야 합니다.

   또한 확인을 위해 비정상 매개변수를 두 번 측정합니다.

   충격 테스트는 A) 전기 심율동 전환의 일상적인 관행 또는 B) ICD 발전기 교체 수술 중 또는 전에 수행됩니다.

   진정 또는 마취는 마취 전문의 또는 경험이 있고(>50 심전도 전환) 충분히 훈련된 심장 전문의에 의해서만 수행될 수 있습니다. 진정 동안 심전도 및 진정(>50 진정 절차, 예: 대장내시경 검사, 심전도 전환술, EP 연구를 위한 진정제, 위내시경 검사 및 유사)가 지원을 위해 참석해야 합니다. 활력 징후(O2 포화도, NIBP, ECG) 모니터링은 필수입니다.

   유해 사례(AE) 및 예상치 못한 사례는 GCP 표준에 따라 의뢰자에게 보고되어야 합니다. 모든 유해 사례는 병원 기록 및 전자 사례 보고서 양식(eCRF)에 기록됩니다.

   시험에 직접 관여하지 않는 2명의 의사로 구성된 스폰서 지명 심사 위원회는 연구 프로토콜의 결과로 발생한 AE를 적시에 감지할 수 있도록 모든 AE를 평가하고 판정할 것입니다. 심각한 부작용은 GCP 표준에 따라 연구 윤리 위원회(REC)에 보고됩니다.

   후원자 및/또는 조사자는 건강이나 안전에 대한 즉각적인 위험으로부터 연구 대상을 보호하기 위해 적절한 긴급 안전 조치를 취할 수 있습니다. 안전 조치를 취한 경우 조치를 취하기 전에 기본 REC 승인이 필요하지 않습니다.

   또한 장치 및 리드 오작동(충격 후 리드 고장 포함) 또는 불만 사항은 일반적인 시판 후 채널에 따라 해당 제조업체에 보고됩니다. 결함이 있는 리드는 리드 추출이 필요하다고 판단되는 경우 해당 제조업체로 보내집니다. 납 추출에 대한 적응증은 치료 의사의 재량에 따르며 이 시험과 독립적으로 현재 지침 및 현지 임상 관행에 따라 이루어져야 합니다. 결정은 만성적으로 이식된 납의 납 제거의 위험과 이점을 따져봐야 합니다. 연구 프로토콜은 납 제거와 관련하여 의무화하거나 권고하지 않습니다.

   모든 데이터는 eCRF를 통해 온라인 데이터베이스(RedCap Vanderbild University)에 보고됩니다. 스폰서(University Hospital Cologne)만 데이터베이스에 액세스할 수 있습니다. 모든 eCRF 항목은 항목 24시간 이내에 스폰서 지명 데이터 모니터에 의해 타당성과 완전성에 대한 검사를 받게 됩니다. 타당하지 않은 매개변수 값의 경우 쿼리가 설정되고 모니터는 소스 데이터를 보도록 요청합니다.

   유해 사례는 온라인 데이터베이스를 통해 보고되며 사용 가능한 즉시 심사 위원회에서 검토합니다.

   중지 기준 >15 SAE의 발생, 연구 특정 절차(예: 쇼크 테스트 중 VF 유도, 진정 중 호흡 손상, 뇌졸중, 흡인성 폐렴, 사망)은 시험의 조기 중단을 촉구합니다. 납 실패(예: 쇼크 실패, 납 교정 실패)와 관련된 모든 SAE는 무음 납 실패의 마스킹 해제가 환자에게 유익한 것으로 간주되기 때문에 면제됩니다.

   수석 조사관은 연간 경과 보고서(APR)를 준비하여 REC에 제출합니다. APR에는 SAE 목록과 연구 모집 진행 상황에 대한 개요가 포함됩니다.

   표본 크기 및 통계적 검정력

   이 연구는 탐색적 성격을 띤다. 연구 모집단에서 약 3%의 사건 발생률을 예상할 때, n=300의 표본 크기는 관찰된 사건 발생률과 87.9%의 검정력으로 7%의 기준 값 간의 차이를 올바르게 탐지하기에 충분합니다. (G*Power 3.1.7로 수행된 양측 제1종 오차 5%, 1표본 이항 검정).

   예상 사건 발생률에 대한 추정치는 발생률이 2.7%(3/112)인 이전 시험을 기반으로 합니다.

   통계적 방법

   조사관은 평균값 +/- 표준 편차, 중앙값(사분위수 범위) 또는 빈도 및 백분율을 사용하여 관심 변수를 설명합니다. 무성 리드가 널리 퍼진 환자의 비율은 95% 신뢰 구간과 함께 제공됩니다. 관찰된 비율이 7%와 크게 다른 경우 질문에 답하기 위해 정확한 이항 테스트를 사용하여 관찰된 비율을 기준 값 7%와 비교합니다.

   널리 퍼진 무음 리드 장애가 있는 환자와 없는 환자 간의 차이는 정규성 유지 여부에 따라 범주형 변수에 대한 Fisher의 정확 검정과 연속 변수에 대한 짝이 없는 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 평가됩니다.

   윤리적 고려

   이 연구는 EN540, 헬싱키 선언 및 ICH-GCP에 따라 수행됩니다. 인증되고 승인된 의료 기기만 사용됩니다. 연구가 시작되기 전에 윤리 위원회의 투표를 받게 됩니다. 각 센터에서 추가로 지역 윤리 신청서를 제출해야 합니다.

   환자의 동의 각 환자에 대해 고지된 서면 환자 동의가 필요합니다. 조사자 중 한 명과의 철저하고 상세한 상담을 통해 포함하기 전에 모든 환자에서 정보에 입각한 서면 동의를 얻을 것입니다. 데이터 보호, 데이터 비식별화(익명화), 추가 데이터 분석 및 게시에 대한 정보를 포함합니다. 모든 환자는 연구 도중이나 이후에 언제든지 동의를 철회할 수 있는 권리에 대해 알릴 것입니다. 서면으로 환자의 동의를 얻습니다.

   기밀성 환자 의사의 기밀성을 준수합니다. 수집된 모든 데이터는 기밀로 처리됩니다. 재식별 가능한 데이터는 RedCap 데이터베이스의 eCRF에 전자적으로 저장됩니다. 안전한 RedCap 데이터베이스 서버는 쾰른 임상 시험 센터("Zentrum für klinische Studien", University of Cologne)에서 제공하며 대학 병원 구내에 있습니다. 스폰서의 대표자(PI, Co-PI, 데이터 관리자/연구 간호사)만 데이터베이스에 액세스할 수 있습니다.

   분석 및 게시를 위해 모든 데이터는 비식별화(익명화)됩니다. 개인정보는 동의를 얻은 후에만 공개됩니다.

   결과 및 의의

   ICD 발전기 교체 중 정기적으로 ICD 충격 테스트를 수행하는 센터에서는 일상적인 관행에 따라 환자를 치료합니다. 연구 참여는 이점이나 위험과 관련이 없습니다.

   ICD-GR 동안 일상적으로 ICD 충격 테스트를 수행하지 않는 센터에서 연구 참가자는 발전기 교체 수술 전이나 도중에 연구 특정 ICD 충격 테스트를 받게 됩니다.

   심방성 부정맥으로 심장율동전환을 위해 참석하는 ICD-환자는 지난 12개월 동안 충격이 전달되지 않았고 장치 배터리 상태가 내부 심장율동전환을 방해하지 않는 경우 명령된 충격을 받게 됩니다.

   ICD-GR에서의 ICD 충격 테스트는 현재 지침에 의해 권장되며 매우 낮은 합병증 위험과 관련이 있습니다. SIMPLE 시험에서 합병증에 대한 이용 가능한 데이터를 기반으로 계획되지 않은 삽관(0.6% 위험) 또는 흡인(0.1% 위험)의 위험은 매우 낮습니다. 사망 또는 뇌졸중 위험은 ICD 쇼크 테스트를 하지 않은 경우와 비교할 때 높지 않습니다. {힐리 2015}

   이 환자들에 대한 충격 테스트는 약 10분 안에 무음 납 실패를 발견할 것입니다. 환자의 1-3%는 비효율적인 ICD 요법으로부터 이들 환자를 예방하고 미래의 심실 부정맥의 비효율적 감지 및 쇼크로 인한 급작스러운 심장사의 위험을 본질적으로 방지합니다.

   전반적인 결과는 ICD 교체 시 충격 테스트에 대한 향후 지침 권장 사항에 중요한 영향을 미칩니다. 시험 결과는 현재 권장되지만 센터의 95%에서 따르지 않는 일상적인 테스트의 필요성에 대한 귀중한 증거를 제공할 것입니다.