Test de choc pour démasquer le dysfonctionnement de la sonde VD et du générateur chez les patients DAI : le registre SURGE-ICD (Surge-ICD)

Le test du système ICD lors de l'implantation initiale a longtemps été la norme de soins. Depuis la publication de l'essai SIMPLE, la plupart des centres ont abandonné cette pratique pour toutes les implantations non compliquées de DAI du côté gauche. Remarquablement, un pourcentage élevé de centres d'arythmie, y compris les hôpitaux universitaires et les centres à volume élevé, omettent systématiquement les tests ICD au moment du remplacement du générateur ICD. Il n'y a pas de données disponibles pour soutenir la sécurité de cette pratique, et les résultats de l'essai SIMPLE peuvent ne pas être extrapolés au paramètre de remplacement du générateur ICD (ICD-GR).

Les données des rapports de cas et les propres données d'un essai randomisé multicentrique en cours sur la cardioversion interne par rapport à la cardioversion externe des patients DAI suggèrent qu'un nombre pertinent de patients DAI portent une sonde de défibrillation défectueuse avec des paramètres électriques normaux. Une telle défaillance "silencieuse" de la sonde ne peut être découverte que par un choc ICD haute tension (HV) pendant les tests ICD ou la cardioversion interne. Un essai in vitro suggère que la mesure courante à basse tension de l'impédance de choc n'est pas en mesure de détecter de plus petites brèches d'isolation conduisant à des courts-circuits. L'identification de ces dérivations et de ces patients est cruciale pour garantir le bon fonctionnement continu du traitement par DCI tout au long de la vie des patients. L'omission des tests ICD lors de tous les échanges de générateurs ultérieurs plusieurs années après l'implantation initiale peut donc mettre en danger la sécurité des patients.

Les chercheurs ont pour objectif d'évaluer l'ampleur de la prévalence de la défaillance silencieuse des sondes DAI et d'identifier les facteurs de risque associés.

Les objectifs de cette étude sont :

1. Objectif principal : Déterminer la prévalence de la défaillance silencieuse des sondes chez les patients contemporains avec des sondes DAI implantées de manière chronique, se présentant pour un remplacement électif du générateur DAI (ICD-GR) ou une cardioversion électrique de l'arythmie auriculaire en Allemagne.
2. Identifier les facteurs de risque prédisposant à la défaillance silencieuse des sondes.

3. Identifier les différences possibles dans la prévalence de la défaillance silencieuse des sondes entre les modèles de sondes DCI et les fabricants.

   Hypothèse principale

   H0 : Les dérivations du DAI, avec des paramètres non remarquables lors de l'interrogation du DAI, effectuent de manière fiable des chocs à haute tension du DAI au moment du remplacement du générateur du DAI ou de la cardioversion interne.

   HA : Les dérivations du DAI, avec des paramètres non remarquables lors de l'interrogation du DAI, sont rarement capables d'effectuer des chocs à haute tension du DAI au moment du remplacement du générateur du DAI ou de la cardioversion interne, en raison d'une défaillance silencieuse des sondes.

   En l'absence de données antérieures, cet essai est conçu comme un registre prospectif pour décrire la prévalence de la défaillance silencieuse des sondes dans une large cohorte de patients.

   La base d'une estimation de la prévalence de la défaillance silencieuse de la sonde repose principalement sur des rapports de cas ou de petites séries de cas. Dans un essai précédent, chez 3 patients sur 112 (2,7 %) recevant une cardioversion interne, une défaillance silencieuse de la sonde a été détectée {Lüker 2019}. Aucun essai ou registre de plus grande envergure n'a évalué systématiquement les sondes DCI concernant une éventuelle défaillance silencieuse des sondes dans une population plus large.

   L'hôpital universitaire de Cologne agira en tant que centre principal, six autres centres allemands à volume élevé seront recrutés.

   Les chercheurs visent à inclure les patients DAI se présentant pour un échange de générateur ou une cardioversion pour arythmie auriculaire dans un registre multicentrique. Nous nous adressons à une cohorte non sélectionnée de patients DAI (DCI simple chambre, DCI double chambre, CRT-D). Tous les fabricants de générateurs et de câbles seront inclus. Pour éviter un biais fabricant, une limite supérieure de patients par fabricant est imposée à 100 pistes/patients par fabricant.

   Les patients qui ont reçu une thérapie de choc DAI adéquate et réussie au cours des 12 derniers mois seront exclus, car ils ont une très faible probabilité de prévalence de sonde VD défectueuse.

   Également les patients avec des paramètres indiquant une défaillance de la sonde pendant le contrôle de l'appareil et les patients avec des contre-indications pour les chocs à haute tension (par ex. thrombus) seront exclus.

   Les participants éligibles sont tous les patients porteurs d'un défibrillateur automatique implanté (prévention primaire et secondaire) avec une indication de remplacement de générateur ou de cardioversion électrique pour arythmie auriculaire. Tous les patients se présentant au centre participant avec une indication de remplacement de générateur/cardioversion électrique ou identifiés en clinique externe seront dépistés. Au total, 300 patients doivent être inclus dans ce registre. Selon le taux de recrutement, la phase d'étude devrait être achevée dans un délai de 24 à 36 mois. La phase de registre se terminera une fois la cohorte de 300 patients terminée (prévue après 3 ans).

   Le dépistage des sujets potentiels comprendra :

   • Antécédents, y compris médication anticoagulante pour établir la nécessité d'un TOE (échocardiographie transoesophagienne)
   • Examen physique
   • Interrogation de l'appareil (y compris les seuils, l'impédance, la détection de tous les câbles, la tension de la batterie, le temps de charge, l'impédance de choc, la révision de tous les paramètres programmés)
   • ECG 12 dérivations au repos
   • Échocardiographie trans-thoracique

   Les patients répondant aux critères d'inclusion seront inclus après obtention d'un consentement écrit. Tous les patients nécessitent l'administration d'un choc énergétique maximal dans les 2 jours suivant le remplacement du générateur ou alternativement pendant la chirurgie de remplacement du générateur DAI. Les patients du bras cardioversion nécessitent une cardioversion interne conformément aux recommandations du fabricant.

   Test ICD pendant ou avant le remplacement du générateur Dans les centres qui effectuent régulièrement des tests de choc ICD pendant la chirurgie ICD-GR, cela sera effectué conformément à la pratique courante et en présence d'un personnel adéquatement formé.

   Dans les centres qui n'effectuent pas systématiquement de tests de choc ICD à l'ICD-GR, un seul choc à énergie maximale synchronisé (RV -> SVC + orientation de choc possible chez les patients avec des dérivations SVC) doit être effectué avant la chirurgie ICD-GR ou pendant ICD-GR chirurgie, en utilisant l'ancien générateur ICD, pour économiser la durée de vie de la batterie du nouveau système de remplacement. La sédation, l'ETO le cas échéant et la surveillance pendant et après les tests DAI ne différeront pas de la pratique clinique standard de cardioversion. Une TOE doit être réalisée en cas d'arythmie auriculaire et d'anticoagulation insuffisante pour exclure un thrombi auriculaire gauche. La surveillance intra-procédurale comprendra l'ECG, la SpO2 et la pression artérielle non invasive (NIBP), ainsi que la surveillance clinique de la respiration et de la profondeur de la sédation. Après l'administration du choc, tous les patients seront surveillés pendant 3 heures selon les recommandations en vigueur.

   Cardioversion interne

   Une cardioversion interne sera réalisée délivrant un choc biphasique commandé (28 à 40 J, selon le fabricant). L'ETO pour exclure les thrombus auriculaires gauches sera réalisée en cas d'anticoagulation insuffisante. Si le choc ne parvient pas à mettre fin à l'arythmie auriculaire, une cardioversion externe sera effectuée.

   Dans les deux groupes, l'interrogation ICD sera effectuée avant le test de choc/cardioversion et dans les 2 minutes après le test de choc.

   Les données de base sont collectées à partir de tous les dossiers et dossiers médicaux disponibles, qui comprennent toutes les données d'interrogation ICD disponibles, les lettres de sortie ainsi que toute la documentation médicale papier ou électronique significative et les antécédents du patient. L'interrogation de l'appareil sera effectuée avant (max. 48h avant le test) et après (2-5min) l'administration du choc.

   Les paramètres suivants doivent être mesurés pour toutes les dérivations, le cas échéant : impédance, détection, seuils de stimulation, temps de charge, présence de bruit de sonde dans l'EGM de stimulation/détection et l'EGM de choc.

   Toutes les mesures seront effectuées par un cardiologue/électrophysiologiste formé, avec l'aide d'une infirmière formée à l'étude/assistante de recherche. Les tracés de bruit de plomb doivent être soumis à l'arbitrage du comité AE.

   De plus, les paramètres anormaux seront mesurés deux fois pour confirmation.

   Les tests de choc seront effectués selon A) la pratique de routine de la cardioversion électrique ou B) pendant ou avant la chirurgie de remplacement du générateur ICD.

   La sédation ou l'anesthésie ne peuvent être pratiquées que par un anesthésiste ou un cardiologue expérimenté (>50 électrocardioversions) et suffisamment formé. Pendant la sédation, une infirmière expérimentée dans les électrocardioversions et la sédation (> 50 procédures de sédation, p. coloscopie, électrocardioversion, sédation pour étude EP, gastroscopie et similaire) doivent être présents pour obtenir de l'aide. La surveillance des signes vitaux (saturation en O2, PNI, ECG) est obligatoire.

   Les événements indésirables (EI) et les événements imprévus doivent être signalés au promoteur conformément aux normes GCP. Tous les événements indésirables seront enregistrés dans les notes de l'hôpital et le formulaire de rapport de cas électronique (eCRF).

   Un comité de sélection nommé par le sponsor composé de 2 médecins qui ne sont pas directement impliqués dans l'essai évaluera et jugera tous les EI afin d'assurer une détection rapide des EI qui se sont produits à la suite du protocole d'étude. Les événements indésirables graves seront signalés au comité d'éthique de la recherche (CER), conformément aux normes GCP.

   Le promoteur et/ou l'investigateur peuvent prendre des mesures de sécurité urgentes appropriées afin de protéger les sujets de l'étude contre tout danger immédiat pour leur santé ou leur sécurité. Si des mesures de sécurité sont prises, l'approbation du CER principal n'est pas requise avant que la mesure ne soit prise.

   De plus, les dysfonctionnements de l'appareil et des sondes (y compris les pannes de sonde après un choc) ou les réclamations seront signalés au fabricant respectif par les canaux post-commercialisation habituels. Les câbles défectueux seront envoyés au fabricant respectif, si une extraction de câble est jugée nécessaire. L'indication de l'extraction de la sonde sera à la discrétion du médecin traitant et doit être faite indépendamment de cet essai, et conformément aux directives en vigueur et à la pratique clinique locale. La décision doit peser les risques et les avantages du retrait de la sonde d'une sonde implantée de manière chronique. Le protocole d'étude n'impose ni ne fait de recommandations concernant l'élimination du plomb.

   Toutes les données sont rapportées via eCRF à une base de données en ligne (RedCap Vanderbild University). Seul le sponsor (Hôpital universitaire de Cologne) a accès à la base de données. Toutes les entrées eCRF seront soumises à des vérifications de plausibilité et d'exhaustivité par le contrôleur de données désigné par le sponsor dans les 24 heures suivant l'entrée. En cas de valeurs de paramètres invraisemblables, une requête est définie et le moniteur demandera à voir les données source.

   Les événements indésirables sont signalés dans la base de données en ligne et examinés par le comité de sélection dès qu'ils sont disponibles.

   Critères d'arrêt La survenue de > 15 SAE, probablement ou avérée être causée par une procédure spécifique à l'étude (par ex. induction de FV lors d'un test de choc, atteinte respiratoire lors d'une sédation, accident vasculaire cérébral, pneumonie par aspiration, décès) entraînera l'arrêt précoce de l'essai. Tous les EIG associés à une défaillance de la sonde (par exemple, choc infructueux, révision de la sonde) sont exemptés car le démasquage d'une défaillance silencieuse de la sonde est jugé bénéfique pour le patient.

   L'enquêteur en chef préparera et soumettra un rapport d'avancement annuel (APR) au CER. L'APR comprendra une liste des SAE et un aperçu des progrès du recrutement de l'étude.

   Taille de l'échantillon et puissance statistique

   Cette étude est de nature exploratoire. En s'attendant à un taux d'événements d'environ 3 % dans notre population d'étude, une taille d'échantillon de n = 300 est suffisante pour détecter correctement une différence entre le taux d'événements observé et une valeur de référence de 7 % avec une puissance de 87,9 %. (erreur bilatérale de type I 5 %, test binomial à un échantillon, effectué avec G*Power 3.1.7).

   Les estimations du taux d'événements attendus sont basées sur un essai précédent avec une incidence de 2,7 % (3/112).

   Méthodes statistiques

   Les enquêteurs décriront les variables d'intérêt en utilisant des valeurs moyennes +/- l'écart type, la médiane (intervalle interquartile) ou des fréquences et des pourcentages. La proportion de patients avec une dérivation silencieuse prévalente sera donnée avec son intervalle de confiance à 95 %. Nous comparerons la proportion observée à une valeur de référence de 7 % à l'aide d'un test binomial exact pour répondre à la question si la proportion observée est significativement différente de 7 %.

   Les différences entre les patients avec et sans échec prévalent de la sonde silencieuse seront évaluées à l'aide des tests exacts de Fisher pour les variables catégorielles et des tests t non appariés ou des tests U de Mann-Whitney pour les variables continues, selon l'hypothèse de normalité ou non.

   CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES

   Cette étude sera menée conformément à EN540, la déclaration d'Helsinki et ICH-GCP. Seuls des dispositifs médicaux certifiés et approuvés sont utilisés. Un vote du comité d'éthique sera obtenu avant le début de l'étude. Une demande d'éthique locale supplémentaire est requise dans chaque centre.

   Consentement du patient Un consentement éclairé écrit du patient est requis pour chaque patient. Un consentement écrit éclairé sera acquis chez tous les patients avant l'inclusion grâce à une consultation approfondie et détaillée avec l'un des investigateurs. Y compris des informations sur la protection des données, la désidentification des données (anonymisation) et l'analyse et la publication ultérieures des données. Tous les patients seront informés de leur droit de retirer leur consentement à tout moment pendant ou après l'étude. Le consentement du patient sera obtenu par écrit.

   Confidentialité La confidentialité du patient médecin sera respectée. Toutes les données acquises seront traitées de manière confidentielle. Les données ré-identifiables seront stockées électroniquement dans eCRF sur la base de données RedCap. Les serveurs de base de données sécurisés RedCap sont fournis par le Centre d'essais cliniques de Cologne ("Zentrum für klinische Studien", Université de Cologne) et sont situés dans les locaux de l'hôpital universitaire. Seuls les représentants du promoteur (PI, Co-PI, data manager/infirmier de l'étude) auront accès à la base de données.

   Aux fins d'analyse et de publication, toutes les données seront anonymisées (anonymisées). Les données personnelles ne seront divulguées qu'après l'obtention du consentement.

   RÉSULTATS ET IMPORTANCE

   Dans les centres qui effectuent régulièrement des tests de choc DAI lors du remplacement du générateur DAI, les patients seront traités conformément à la pratique courante. La participation à l'étude ne sera pas associée à un bénéfice ou à un risque.

   Dans les centres qui n'effectuent pas systématiquement des tests de choc ICD pendant l'ICD-GR, les participants à l'étude subiraient des tests de choc ICD spécifiques à l'étude avant ou pendant la chirurgie de remplacement du générateur.

   Les patients DAI qui assistent à une cardioversion pour arythmie auriculaire recevront un choc commandé, si aucun choc n'a été délivré au cours des 12 derniers mois et si l'état de la batterie de l'appareil n'empêche pas la cardioversion interne.

   Le test de choc ICD à l'ICD-GR est recommandé par les directives actuelles et est associé à un très faible risque de complications. Sur la base des données disponibles sur les complications dans l'essai SIMPLE, le risque d'intubation non planifiée (risque de 0,6 %) ou d'aspiration (risque de 0,1 %) est très faible. Le risque de décès ou d'accident vasculaire cérébral n'est pas élevé par rapport à l'absence de test de choc ICD. {Healey 2015}

   Les tests de choc chez ces patients révéleront une défaillance silencieuse de la sonde en env. 1 à 3 % des patients, ce qui éviterait à ces patients une thérapie ICD inefficace et essentiellement le risque de mort cardiaque subite due à une détection inefficace et à des chocs d'arythmie ventriculaire à l'avenir.

   Les résultats globaux auraient des implications majeures pour les futures recommandations des lignes directrices sur les tests de choc au moment du remplacement du DAI. Les résultats de l'essai fourniront des preuves précieuses sur la nécessité des tests de routine, qui sont actuellement recommandés mais non suivis par 95 % des centres.