API-CALF 研究: アピキサバンによるふくらはぎ静脈血栓症の治療 (API-CALF)

孤立性遠位深部静脈血栓症 (iDDVT) は膝窩下 DVT であり、付随する近位 DVT や肺塞栓症 (PE) はありません。 最近まで、iDDVT に焦点を当てた大規模な研究はほとんどなく、iDDVT の臨床的意義と治療管理は、強力な科学的データではなく、主に専門家の意見と「ゲシュタルト」に基づいていました。 iDDVT は、静脈血栓塞栓症 (VTE) の最も頻繁な症状です。 実際、DVT が疑われるすべての患者が体系的な全脚圧迫超音波 (CUS) 検査を受けたフランスの大規模多施設観察研究 OPTIMEV 研究では、iDDVT はすべての DVT の 56% を占めていました。 ジョンソンのメタアナリシスでは、DVT の中で遠位 DVT の同様の高い割合 (52.1%) が報告されました。

近位静脈への iDDVT の近位拡張のリスクはかなりのものです。 15 年前に発表された文献の広範なレビューで、研究者らは、治療を受けているかどうかにかかわらず、iDDVT の近位への進展のリスクは 0 ～ 44% の範囲であると報告しており、利用可能なデータの不均一性を強調しています。 CALTHRO研究とCACTUS試験からのデータ、およびDVT診断のための連続近位CUSと全脚CUSの安全性を比較した管理研究からのデータの外挿は、未治療のiDDVTの近位深部静脈への拡張率が〜10％で最大であったことを示唆しています。がん患者などの高リスク集団では 28% (3、7-9)。 近位伸展のこの 10% の平均リスクは、DVT 診断戦略における陰性所見の許容可能な偽陰性率の通常の 2% カットオフをはるかに上回っています。 したがって、厳密な自然史の観点から、iDDVT の臨床的意義はもはや問題ではありません。 要約すると、iDDVT は VTE の最も頻繁な臨床症状であり、iDDVT 患者は、短期および長期の両方で、近位への進展および有害転帰の重大なリスクにさらされています。

iDDVT の管理は、VTE の分野で最も議論されている問題の 1 つです。 したがって、DOAC の使用を検証したすべての試験では、DVT の遠位の位置が除外基準でした。

米国血液学会 (ASH) のガイドラインは iDDVT に特化した治療についてコメントしていませんが、米国胸部医師会 (ACCP) のガイドラインは、「高リスク」の遠位 DVT のみを抗凝固療法で体系的に治療する必要があると述べています。 高リスクではない iDDVT は、繰り返しの CUS による監視から利益を得ることができます。 しかし、国際的な CACTUS 研究では、研究者は、参加の拒否と募集の失敗の主な理由は、患者とその担当医が iDDVT を未治療のままにしておくことを拒否したことであると観察しました。 日常的な臨床診療において、観察登録からのデータは、大多数の iDDVT が抗凝固剤の全量で治療されていることを示しました。フランスの OPTIMEV 研究では iDDVT の 97%、イタリアの MASTER 登録では 98%、国際 RIETE 登録では 99% です。 これらの治療方針は、抗凝固療法が iDDVT の場合に重要であるという医師の信念 (および患者の好み) を反映しています。

近位 DVT および PE では、低用量の使用が許容できないほど高い VTE リスクと関連していたため、抗凝固剤の「治療的」用量が処方されます。 対照的に、表在静脈血栓症（SVT）の場合、「予防」用量（毎日フォンダパリヌクス 2.5mg またはリバロキサバン 10mg）が非常に効果的であり、出血リスクが非常に低いことが示されました。 iDDVT に関しては、VTE 再発のリスクと抗凝固薬の異なる用量レジメンの有効性はあまり明確ではなく、文献はそれが患者の特性に依存する可能性があることを示唆しています。 文献レビューに基づくと、VTE の拡大/再発の主な危険因子には、がん、ふくらはぎの三叉部の関与、以前の VTE、誘発されない DVT の特徴または永続的な危険因子の存在、および複数の静脈遠位静脈血栓症が含まれます。

CACTUS 研究では、3 か月の時点で、抗凝固療法群の近位深部静脈への拡張の割合はプラセボ群よりも低かった (3 か月で 3.3% 対 6.2%; p=NS)。出血は有意に高かった (4.1% 対 0.0%)(3)。 つまり、CACTUS では、VTE リスクの低減という観点から見た治療的抗凝固療法の利点は、過剰な出血リスクによって相殺されました。

要約すると、iDDVT は VTE の最も頻繁な臨床症状であり、重大な罹患率と長期合併症のリスクに関連しています。 臨床試験のデータは、iDDVT 患者がある程度の AC 治療を必要とする可能性があることを強調しています。 ただし、最適な抗凝固強度は不確実であり、AC の最良のベネフィット/リスク比は、治療用量よりも強度の低い用量で達成される可能性があると考えられます。

ふくらはぎ静脈血栓症を治療するためのアピキサバン（API-CALF）研究の主な研究課題は、アピキサバン10mg BIDの7日間の従来のコースの後、アピキサバン2.5mg BID（実験群）がアピキサバン5mgに劣らないかどうかを判断することですiDDVT 患者の VTE 再発および出血の予防における BID (標準アーム)。 患者は合計3か月間アピキサバンで治療されます。 その観点から、国際的な多施設非盲検評価者盲検試験を実施します。