Az API-CALF vizsgálat: Apixaban a borjúvénás trombózis kezelésére (API-CALF)

Az izolált disztális mélyvénás trombózis (iDDVT) egy infra-poplitealis MVT, egyidejű proximális DVT és tüdőembólia (PE) nélkül. Egészen a közelmúltig kevés nagy tanulmány foglalkozott az iDDVT-vel, és az iDDVT klinikai jelentősége és terápiás kezelése többnyire szakértői véleményen és „gestalt”-on alapult, nem pedig erős tudományos adatokon. Az iDDVT a vénás thromboemboliás betegség (VTE) leggyakoribb megnyilvánulása. Valójában a nagy francia, többközpontú, megfigyeléses, OPTIMEV vizsgálatban, ahol minden MVT-gyanús beteg szisztematikus teljes láb kompressziós ultrahangos (CUS) vizsgálaton esett át, az iDDVT az összes MVT 56%-át tette ki. A Johnson-féle metaanalízisben a distalis MVT hasonló magas arányáról számoltak be a DVT között (52,1%).

Az iDDVT proximális kiterjesztésének a proximális vénákig való kockázata jelentős. A 15 évvel ezelőtt közzétett szakirodalmi átfogó áttekintésben a kutatók arról számoltak be, hogy az iDDVT proximális kiterjedésének kockázata, akár kezelt, akár nem kezelt, 0-44% között mozog, ami aláhúzza a rendelkezésre álló adatok heterogenitását. A CALTHRO-vizsgálatból és a CACTUS-vizsgálatból származó adatok, valamint a sorozatos proximális CUS és a teljes lábú CUS biztonságosságát összehasonlító kezelési vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a kezeletlen iDDVT kiterjedésének aránya a proximális mélyvénákra kb. 10% volt 28% a magas kockázatú populációkban, például rákos betegeknél (3, 7-9). A proximális kiterjedésnek ez a 10%-os átlagos kockázata messze meghaladja a szokásos 2%-os határértéket, amely elfogadható álnegatív arányt jelent a MVT diagnosztikai stratégiáiban a negatív leleteknél. Ezért szigorú természetrajzi szempontból az iDDVT klinikai jelentősége már nem kérdéses. Összefoglalva, az iDDVT a VTE leggyakoribb klinikai megnyilvánulása, és az iDDVT-ben szenvedő betegeknél jelentős a proximális kiterjedés és a nemkívánatos kimenetelek kockázata mind rövid, mind hosszú távon.

Az iDDVT kezelése az egyik legtöbbet vitatott kérdés a VTE területén. Így minden olyan vizsgálatban, amely validálta a DOAC használatát, a DVT distalis elhelyezkedése kizárási kritérium volt.

Míg az Amerikai Hematológiai Társaság (ASH) irányelvei nem kommentálják az iDDVT-specifikus kezelést, az Amerikai Mellkasi Orvosok Kollégiuma (ACCP) irányelvei kimondják, hogy csak a „nagy kockázatú” disztális DVT-t kell szisztematikusan véralvadásgátlóval kezelni. A nem magas kockázatú iDDVT számára előnyös lehet az ismételt CUS felügyelet. A nemzetközi CACTUS tanulmányban azonban a kutatók megfigyelték, hogy a részvétel megtagadásának és a toborzás elmulasztásának elsődleges oka az volt, hogy a betegek és kezelőorvosaik elutasították az iDDVT kezelés nélkül hagyását. A rutin klinikai gyakorlatban a megfigyelési regiszterekből származó adatok azt mutatták, hogy a legtöbb iDDVT-t teljes dózisú antikoagulánsokkal kezelik: az iDDVT 97%-a a francia OPTIMEV vizsgálatban, 98%-a az olasz MASTER regiszterben és 99%-a a nemzetközi RIETE regiszterben. Ezek a terápiás attitűdök tükrözik az orvosok meggyőződését (és a betegek preferenciáját), miszerint az antikoaguláció fontos iDDVT esetén.

Proximális MVT és PE ​​esetén "terápiás" dózisú antikoagulánsokat írnak fel, mivel az alacsonyabb dózisok alkalmazása elfogadhatatlanul magas VTE-kockázattal járt. Ezzel szemben a felületes vénás trombózis (SVT) esetében a „profilaktikus” dózisok (fondaparinux 2,5 mg vagy rivaroxaban napi 10 mg) nagyon hatékonynak bizonyultak, és nagyon alacsony vérzési kockázattal jártak. Ami az iDDVT-t illeti, a VTE kiújulásának kockázata és a különböző dózisú antikoagulánsok hatékonysága kevésbé egyértelmű, és a szakirodalom szerint ez a betegek jellemzőitől függhet. Irodalmi áttekintések alapján a VTE kiterjesztésének/kiújulásának fő kockázati tényezői közé tartozik a rák, a borjútrifurkáció érintettsége, a korábbi VTE, a DVT provokálatlan jellege vagy állandó rizikófaktor jelenléte, valamint a többszörös vénás disztális vénás trombózis.

A CACTUS vizsgálatban 3 hónap után a proximális mélyvénák kiterjedésének aránya a terápiás véralvadásgátló karon alacsonyabb volt, mint a placebo karon (3,3% vs. 6,2% 3 hónapon belül; p=NS), de a szignifikáns kockázat a vérzés szignifikánsan magasabb volt (4,1% vs. 0,0%)(3). Nevezetesen, a CACTUS-ban a terápiás antikoaguláció előnyeit a VTE kockázatának csökkentésében ellensúlyozta a megnövekedett vérzési kockázat.

Összefoglalva, az iDDVT a VTE leggyakoribb klinikai megjelenése, és jelentős morbiditással és a hosszú távú szövődmények kockázatával jár együtt. A klinikai vizsgálatokból származó adatok rávilágítottak arra, hogy az iDDVT-ben szenvedő betegek bizonyos szintű AC-kezelést igényelhetnek. Az optimális antikoaguláns intenzitás azonban bizonytalan, és valószínű, hogy az AC legjobb haszon/kockázat aránya alacsonyabb intenzitású dózisokkal érhető el, nem pedig terápiás dózisokkal.

A borjúvéna trombózis kezelésére szolgáló Apixaban (API-CALF) vizsgálat fő kutatási kérdése annak megállapítása, hogy a hagyományos, 7 napos, kétszeri 10 mg Apixaban kúra után kétszeri 2,5 mg Apixaban (kísérleti kar) nem rosszabb-e, mint az 5 mg Apixaban. BID (standard kar) a VTE kiújulásának és vérzésének megelőzésében iDDVT-ben szenvedő betegeknél. A betegeket összesen 3 hónapig kezelik Apixabannal. Ebből a szempontból egy nemzetközi, többközpontú, nyílt, értékelői vak vizsgálatot fogunk végezni