低密度リポタンパク質管理を最適化するためのアラートベースのコンピューター化された意思決定サポートのランダム化比較試験 (LDL-ALERT)

エビデンスに基づいたガイドライン推奨の低比重リポタンパク質コレステロール (LDL-C) 目標値の達成に著しく失敗し、エゼチミブや PCSK9 阻害剤を含む効果的な LDL 低下療法が広範に使用されていないことを考えると、リスクが最も高い患者の間でさえ、心血管リスクの負担は持続し、対処可能であり、新しい戦略が必要です。 アラートベースのコンピューター化された意思決定支援 (CDS) 戦略は、心血管医学における同様の満たされていないニーズにうまく対処しました: 脳卒中のリスクが高い心房細動患者に抗血栓療法を処方できない (Piazza G, et al. Eur Heart J. 2020 年 3 月 7 日;41(10):1086-1096)。 このアラートベースの CDS 戦略は、この脆弱な患者集団における適切な抗血栓薬の処方を 3 倍に増やしました。 このアラートにより、90 日後の心筋梗塞 (MI) の確率が 87% (OR 0.13; 95% CI 0.04-0.45) 減少しました。 および脳血管イベントまたは全身塞栓症を 90 日で 88% (OR 0.12; 95% CI 0.0-0.91)。 アラートベースの CDS は、ガイドラインに基づく治療に対する障壁を効果的に克服し、多数の臨床試験とエビデンスに基づく臨床診療ガイドラインを統合し、リスクのある患者を特定できず、脳卒中予防戦略における教育上のギャップを克服しました。

ガイドラインで定められた LDL-C 目標を達成できないという危機は、同様の臨床的障害を示しており、CDS アプローチが脂質管理の最適化に効果的である可能性があることを示唆しています。 次の EPIC ベスト プラクティス アドバイザリー (BPA; アラート ベースのコンピューター化された意思決定支援ツール) の単一施設、400 人の患者、無作為化比較試験は、十分に治療されていないアテローム性動脈硬化症の入院患者および外来患者における適切な LDL 低下療法のガイドラインに沿った利用を増やすことを目的としています。最近の急性冠症候群（ACS）を含む心血管疾患（ASCVD）。 この研究では、このCDS介入を両方の患者集団で並行して評価し、このアプローチに対するさまざまな設定の影響について洞察を得て、私たち自身の医療システムや他の臨床設定でこの戦略の実装をより適切に位置付けます.

研究デザイン：LDL-C値に基づくこの電子アラートベースのCDS（EPIC BPA）の実装の実現可能性に焦点を当てたランダム化比較試験の形での、400人の患者を対象とした米国ベースの単一センターの品質改善イニシアチブ。 400人の患者は、「入院患者コホート」の200人と「外来患者コホート」の200人で構成されます。 電子アラート ベースの CDS (EPIC BPA) 通知と通知なしの場合、割り当て比率は 1:1 になります。

研究集団：登録に適格な患者は、最近の急性冠症候群（ACS）の患者を含む、アテローム性動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の2つの集団から抽出されます：入院患者（入院患者）とクリニック患者（外来患者）。

入院患者コホート: 18 歳以上で、BWH 心血管内科サービスに入院し、診断 (一次または二次)、病歴エントリ、または ASCVD (急性冠症候群、心筋梗塞の病歴、安定または不安定狭心症の病歴) の問題リストにエントリされているすべての患者、冠動脈またはその他の動脈血行再建術、脳卒中、一過性脳虚血発作、または末梢動脈疾患) は、EPIC BPA によって識別されます。 -直近（1年以内）または現在のLDL-C値が80 mg / dL（目標LDL-Cと現在の測定値との10％の差を許容）を超える人で、スタチンを服用しているがエゼチミブおよび/またはPCSK9 阻害剤は無作為化の対象となる可能性があります。 無作為化の前の 1 年以内に最近の LDL-C 測定値がなかった患者には、標準治療である脂質パネルをチェックするよう推奨する警告が医療提供者に発行されます。

外来患者コホート: 18 歳以上で、BWH ワトキンス心血管内科クリニックで ASCVD の診断 (一次または二次) または問題リストに登録されているすべての患者は、EPIC BPA によって識別されます。 -直近（1年以内）または現在のLDL-C値が80 mg / dL（目標LDL-Cと現在の測定値との10％の差を許容）を超える人で、スタチンを服用しているがエゼチミブおよび/またはPCSK9 阻害剤は無作為化の対象となる可能性があります。 1 年以内に最近の LDL-C 測定値がない患者には、医療提供者にアラートが発行され、標準治療である脂質パネルをチェックするように勧められます。

介入: 研究チームは、EPIC 電子健康記録 (EHR) 内で実行するプログラムを考案します。このプログラムは、BWH 心血管医学サービスに入院しているか、BWH ワトキンス心血管医学クリニックで診察を受けており、最新の ( 1 年以内) または現在の LDL-C 値が 80 mg/dL を超え、スタチンを使用しているが PCSK9 阻害剤を使用していない。 その後、アラートベースの CDS 戦略にランダムに割り当てられたこれらの患者では、次のように、画面上の電子アラートにより、担当の入院患者提供者 (入院患者コホート) または診療記録の心臓専門医 (外来患者コホート) が表示されます。

1. LDL-C が 70 mg/dL 以上で、最大許容量のスタチンを服用していないすべての患者は、スタチン強化の推奨を促します。
2. LDL-C が 70 mg/dL の 20% 以内であり、最大許容量のスタチンを服用しているが、エゼチミブまたは PCSK9 阻害剤を服用していないすべての患者は、エゼチミブを追加するよう促されます。
3. LDL-C が目標の 20% を超え、最大許容スタチン (±エゼチミブ) を使用しているが PCSK9 阻害剤を使用していないすべての患者は、PCSK9 阻害剤の開始を促すプロンプトを受け取ります。

アラートベースの CDS は、患者が心血管イベントのリスクが高く、現在のエビデンスに基づく臨床診療ガイドラインに従って LDL-C の目標に達していないことを臨床医に通知する画面上の電子ダイアログ ボックスで構成されます。 臨床医は、エゼチミブまたは PCSK9 阻害剤を処方できる注文テンプレートに進むことができます。 臨床医は、LDL ターゲットに関する現在のエビデンスに基づく臨床診療ガイドラインの推奨事項についてさらに学ぶことを選択することもできます。 最後に、臨床医は、より強力な脂質低下療法を注文したり、ガイドラインを読んだりせずに続行することを選択できますが、エゼチミブまたは PCSK9 阻害剤を処方しない理由を提供する必要があります。