Gerandomiseerde gecontroleerde studie van op waarschuwingen gebaseerde geautomatiseerde beslissingsondersteuning voor het optimaliseren van lipoproteïnebeheer met lage dichtheid (LDL-ALERT)

Gezien het opvallende onvermogen om evidence-based en door richtlijnen aanbevolen low-density lipoproteïne-cholesterol (LDL-C)-doelen te bereiken en wijdverbreide onderbenutting van effectieve LDL-verlagende therapieën, waaronder ezetimibe en PCSK9-remmers, zelfs onder patiënten met het hoogste risico, een zware, regelrechte last van cardiovasculair risico blijft bestaan, is adresseerbaar en vereist nieuwe strategieën. Een op waarschuwingen gebaseerde computergestuurde beslissingsondersteunende (CDS)-strategie loste met succes een vergelijkbare onvervulde behoefte in de cardiovasculaire geneeskunde op: het niet voorschrijven van antitrombotische therapie bij patiënten met atriumfibrilleren met een hoog risico op een beroerte (Piazza G, et al. Eur Heart J. 7 maart 2020;41(10):1086-1096). Deze op waarschuwingen gebaseerde CDS-strategie verdrievoudigde het aantal geschikte antitrombotische voorschriften in deze kwetsbare patiëntenpopulatie. De waarschuwing verminderde de kans op een myocardinfarct (MI) na 90 dagen met 87% (OR 0,13; 95% CI 0,04-0,45) en cerebrovasculaire voorvallen of systemische embolie na 90 dagen met 88% (OR 0,12; 95% BI 0,0-0,91). Op waarschuwingen gebaseerde CDS overwon op effectieve wijze barrières voor op richtlijnen gerichte therapie, door talrijke klinische onderzoeken en evidence-based klinische praktijkrichtlijnen te integreren, het niet identificeren van risicopatiënten en hiaten in het onderwijs in strategieën voor beroertepreventie.

De crisis in het onvermogen om richtlijngerichte LDL-C-doelen te bereiken, toont vergelijkbare klinische obstakels, wat suggereert dat een CDS-benadering effectief zou kunnen zijn voor het optimaliseren van lipidenbeheer. De volgende single-center, 400-patiënt, gerandomiseerde gecontroleerde studie van een EPIC Best Practice Advisory (BPA; alert-based computerized decision support tool) heeft tot doel het op richtlijnen gerichte gebruik van geschikte LDL-verlagende therapieën te vergroten bij onderbehandelde intramurale en poliklinische patiënten met atherosclerotische hart- en vaatziekten (ASCVD), inclusief die met recent acuut coronair syndroom (ACS). De studie zal deze CDS-interventie in beide patiëntenpopulaties parallel evalueren om inzicht te krijgen in de impact van verschillende instellingen op deze aanpak en om de implementatie van deze strategie in onze eigen gezondheidssystemen en andere klinische omgevingen beter te positioneren.

Onderzoeksopzet: een in de VS gevestigd single-center kwaliteitsverbeteringsinitiatief met 400 patiënten in de vorm van een gerandomiseerde gecontroleerde studie gericht op de haalbaarheid van implementatie van deze op elektronische waarschuwingen gebaseerde CDS (EPIC BPA) op basis van LDL-C-waarden. De 400 patiënten zullen bestaan ​​uit 200 in de "Hospitalized Patient Cohort" en 200 in de "Outpatient Clinic Cohort". De toewijzingsverhouding is 1:1 voor een op elektronische waarschuwingen gebaseerde CDS-melding (EPIC BPA) versus geen melding.

Onderzoekspopulatie: Patiënten die in aanmerking komen voor inschrijving zullen worden getrokken uit twee populaties met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), waaronder die met recent acuut coronair syndroom (ACS): gehospitaliseerde patiënten (intramurale patiënten) en klinische patiënten (poliklinische patiënten).

Intramurale cohort: Alle patiënten ≥ 18 jaar oud en opgenomen in de BWH Cardiovascular Medicine Service met een (primaire of secundaire) diagnose, invoer in de medische geschiedenis of invoer op de probleemlijst van ASCVD (acute coronaire syndromen, een voorgeschiedenis van MI, stabiele of onstabiele angina pectoris). , coronaire of andere arteriële revascularisatie, beroerte, voorbijgaande ischemische aanval of perifere arteriële ziekte) worden geïdentificeerd door de EPIC BPA. Degenen met een meest recente (binnen 1 jaar) of huidige LDL-C-waarde van meer dan 80 mg/dL (rekening houdend met een verschil van 10% tussen doel-LDL-C en huidige meting) die een statine gebruiken maar niet ezetimibe en/of PCSK9-remmer komt mogelijk in aanmerking voor randomisatie. Alle patiënten zonder recente LDL-C-meting binnen het jaar voorafgaand aan randomisatie krijgen een waarschuwing naar hun zorgverleners met aanbeveling voor het controleren van een lipidenpanel, wat standaardzorg zou zijn.

Cohort ambulante patiënten: Alle patiënten ≥ 18 jaar oud en gezien in de BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic met een diagnose (primair of secundair) of ASCVD op de probleemlijst zullen worden geïdentificeerd door de EPIC BPA. Degenen met een meest recente (binnen 1 jaar) of huidige LDL-C-waarde van meer dan 80 mg/dL (rekening houdend met een verschil van 10% tussen doel-LDL-C en huidige meting) die een statine gebruiken maar niet ezetimibe en/of PCSK9-remmer komt mogelijk in aanmerking voor randomisatie. Alle patiënten zonder recente LDL-C-meting binnen een jaar krijgen een waarschuwing aan hun zorgverleners met een aanbeveling voor het controleren van een lipidenpanel, wat standaardzorg zou zijn.

Interventie: Het onderzoeksteam zal een programma bedenken dat wordt uitgevoerd binnen het EPIC Electronic Health Record (EHR) dat patiënten met ASCVD zal identificeren die in het ziekenhuis zijn opgenomen op de BWH Cardiovascular Medicine Service of die zijn gezien in de BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic en een meest recente ( binnen 1 jaar) of een huidige LDL-C-waarde van meer dan 80 mg/dL en u gebruikt een statine maar geen PCSK9-remmer. Bij deze patiënten die vervolgens willekeurig zijn toegewezen aan de op waarschuwingen gebaseerde CDS-strategie, zal een elektronische waarschuwing op het scherm de verantwoordelijke intramurale zorgverlener (intramurale cohort) of de geregistreerde cardioloog voor het bezoek aan de kliniek (poliklinische cohort) als volgt waarschuwen:

1. Alle patiënten van wie het LDL-C niet lager is dan 70 mg/dL en die geen maximaal getolereerde statinedosis nemen, krijgen een aanbeveling voor statine-intensivering
2. Alle patiënten van wie het LDL-C binnen 20% van 70 mg/dL ligt en die een maximaal getolereerde statinedosis gebruiken, maar niet ezetimibe of PCSK9-remmer, krijgen een prompt om ezetimibe toe te voegen
3. Alle patiënten bij wie het LDL-C hoger is dan 20% van het doel, en op een maximaal getolereerde statine (±ezetimibe) maar niet op de PCSK9-remmer, krijgen een prompt voor het starten van de PCSK9-remmer

De op waarschuwingen gebaseerde CDS zal bestaan ​​uit een elektronisch dialoogvenster op het scherm dat de clinicus informeert dat de patiënt een verhoogd risico loopt op cardiovasculaire gebeurtenissen en niet het LDL-C-doel bereikt volgens de huidige evidence-based klinische praktijkrichtlijnen. De arts krijgt de gelegenheid om door te gaan naar een bestelsjabloon waarmee ezetimibe of een PCSK9-remmer kan worden voorgeschreven. De clinicus kan er ook voor kiezen om meer te weten te komen over de huidige evidence-based aanbevelingen voor klinische praktijkrichtlijnen voor LDL-doelen. Ten slotte zou de arts ervoor kunnen kiezen om door te gaan zonder een intensievere lipidenverlagende therapie te bestellen of de richtlijnen te lezen, maar zou een reden moeten geven voor het niet voorschrijven van ezetimibe of een PCSK9-remmer.