基于警报的计算机化决策支持优化低密度脂蛋白管理的随机对照试验 (LDL-ALERT)

鉴于显着未能实现基于证据和指南推荐的低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 目标，以及有效的 LDL 降低疗法（包括依折麦布和 PCSK9 抑制剂）的广泛利用不足，即使在风险最高的患者中，一个沉重的、未减轻的心血管风险的负担持续存在，是可以解决的，并且需要新的策略。 基于警报的计算机化决策支持 (CDS) 策略成功地解决了心血管医学中类似的未满足需求：未能对中风高危房颤患者进行抗血栓治疗（Piazza G, et al. Eur Heart J. 2020 年 3 月 7 日；41(10):1086-1096)。 这种基于警报的 CDS 策略使这一脆弱患者群体的适当抗血栓处方增加了三倍。 该警报将 90 天时心肌梗死 (MI) 的几率降低了 87%（OR 0.13；95% CI 0.04-0.45） 90 天时脑血管事件或全身性栓塞发生率为 88%（OR 0.12；95% CI 0.0-0.91）。 基于警报的 CDS 有效地克服了指南导向治疗的障碍，整合了大量临床试验和循证临床实践指南、未能识别高危患者以及中风预防策略方面的教育差距。

未能实现指南指导的 LDL-C 目标的危机表明存在类似的临床障碍，表明 CDS 方法可有效优化脂质管理。 以下 EPIC 最佳实践咨询（BPA；基于警报的计算机化决策支持工具）的单中心、400 名患者、随机对照试验旨在增加治疗不足的动脉粥样硬化住院患者和门诊患者的指南指导下适当的 LDL 降低疗法的使用心血管疾病 (ASCVD)，包括近期患有急性冠脉综合征 (ACS) 的患者。 该研究将同时评估这两个患者群体的 CDS 干预，以深入了解不同环境对这种方法的影响，并更好地在我们自己的卫生系统和其他临床环境中实施这一战略。

研究设计：一项基于美国的 400 名患者的单中心质量改进计划，采用随机对照试验的形式，重点关注基于 LDL-C 值实施这种基于电子警报的 CDS (EPIC BPA) 的可行性。 这 400 名患者将包括 200 名“住院患者队列”和 200 名“门诊队列”。 基于电子警报的 CDS (EPIC BPA) 通知与无通知的分配比例为 1:1。

研究人群：符合入组条件的患者将从两个患有动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的人群中抽取，包括最近患有急性冠状动脉综合征 (ACS) 的人群：住院患者（住院患者）和门诊患者（门诊患者）。

住院队列：所有年龄≥ 18 岁并被 BWH 心血管医学服务部诊断为（初级或二级）、病史条目或问题列表条目的 ASCVD（急性冠状动脉综合征、心肌梗死病史、稳定性或不稳定型心绞痛）的所有患者、冠状动脉或其他动脉血运重建、中风、短暂性脑缺血发作或外周动脉疾病）将由 EPIC BPA 识别。 最近（1 年内）或当前 LDL-C 值大于 80 mg/dL（允许目标 LDL-C 与当前测量值之间存在 10% 的差异）且正在服用他汀类药物但未服用依折麦布和/或PCSK9 抑制剂可能符合随机化条件。 任何在随机分组前一年内未进行近期 LDL-C 测量的患者都会向其提供者发出警报，并建议检查脂质组，这将是护理标准。

门诊队列：所有年龄≥ 18 岁并在 BWH 沃特金斯心血管医学诊所就诊并诊断为 ASCVD（主要或次要）或问题列表条目的患者将由 EPIC BPA 确定。 最近（1 年内）或当前 LDL-C 值大于 80 mg/dL（允许目标 LDL-C 与当前测量值之间存在 10% 的差异）且正在服用他汀类药物但未服用依折麦布和/或PCSK9 抑制剂可能符合随机化条件。 任何在一年内没有最近的 LDL-C 测量的患者都会向他们的提供者发出警报，并建议检查脂质面板，这将是护理标准。

干预：研究团队将设计一个在 EPIC 电子健康记录 (EHR) 内运行的程序，该程序将识别在 BWH 心血管医学服务中心住院或在 BWH 沃特金斯心血管医学诊所就诊并且最近有 ( 1 年内）或当前 LDL-C 值大于 80 mg/dL 并且正在服用他汀类药物但未服用 PCSK9 抑制剂。 在随后随机分配到基于警报的 CDS 策略的这些患者中，屏幕上的电子警报将提示负责的住院服务提供者（住院队列）或门诊记录的心脏病专家（门诊队列），如下所示：

1. LDL-C 不低于 70 mg/dL 且未服用最大耐受他汀剂量的所有患者将提示对他汀强化的建议
2. LDL-C 在 70 mg/dL 的 20% 以内且服用最大耐受他汀剂量但未服用依折麦布或 PCSK9 抑制剂的所有患者将收到添加依折麦布的提示
3. LDL-C 大于目标值 20% 且服用最大耐受他汀类药物（±依折麦布）但未服用 PCSK9 抑制剂的所有患者将收到启动 PCSK9 抑制剂的提示

基于警报的 CDS 将包含一个屏幕上的电子对话框，该对话框将通知临床医生患者心血管事件的风险增加，并且未达到当前循证临床实践指南规定的 LDL-C 目标。 临床医生将有机会继续使用订单模板，通过该模板可以开出依折麦布或 PCSK9 抑制剂。 临床医生还可以选择更多地了解当前基于证据的临床实践指南对 LDL 目标的建议。 最后，临床医生可以选择在不进行更强化的降脂治疗或阅读指南的情况下继续进行，但必须提供不开依折麦布或 PCSK9 抑制剂的理由。