Рандомизированное контролируемое исследование компьютеризированной поддержки принятия решений на основе предупреждений для оптимизации управления липопротеинами низкой плотности (LDL-ALERT)

Учитывая поразительную неудачу в достижении основанных на фактических данных и рекомендуемых в руководствах целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и повсеместное недостаточное использование эффективных методов лечения, снижающих уровень ЛПНП, включая эзетимиб и ингибиторы PCSK9, даже среди пациентов с самым высоким риском, тяжелая, неослабевающая бремя сердечно-сосудистого риска сохраняется, поддается лечению и требует новых стратегий. Стратегия компьютеризированной поддержки принятия решений (CDS) на основе предупреждений успешно справилась с аналогичной неудовлетворенной потребностью в сердечно-сосудистой медицине: отказ от назначения антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта (Piazza G, et al. Eur Heart J. 7 марта 2020 г.; 41 (10): 1086-1096). Эта стратегия CDS, основанная на предупреждении, утроила соответствующие назначения антитромботических препаратов для этой уязвимой группы пациентов. Предупреждение снизило вероятность инфаркта миокарда (ИМ) через 90 дней на 87% (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,04–0,45). и цереброваскулярные события или системная эмболия через 90 дней на 88% (ОШ 0,12; 95% ДИ 0,0-0,91). CDS на основе предупреждений эффективно преодолели барьеры на пути к терапии, ориентированной на рекомендации, объединив многочисленные клинические испытания и основанные на фактических данных клинические рекомендации, неспособность выявить пациентов из группы риска и пробелы в обучении в стратегиях профилактики инсульта.

Кризис, связанный с неспособностью достичь ориентировочных целевых показателей ХС-ЛПНП, демонстрирует схожие клинические препятствия, предполагая, что подход CDS может быть эффективным для оптимизации управления липидами. Следующее одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 400 пациентов EPIC Best Practice Advisory (BPA; основанный на предупреждениях компьютеризированный инструмент поддержки принятия решений) направлено на расширение использования соответствующих рекомендаций по снижению ЛПНП у недостаточно леченных стационарных и амбулаторных пациентов с атеросклеротическим атеросклерозом. сердечно-сосудистые заболевания (АСССЗ), в том числе с недавним острым коронарным синдромом (ОКС). В исследовании будет оцениваться это вмешательство CDS параллельно в обеих популяциях пациентов, чтобы получить представление о влиянии различных условий на этот подход и лучше позиционировать реализацию этой стратегии в наших собственных системах здравоохранения и других клинических условиях.

Дизайн исследования: одноцентровая Инициатива по улучшению качества в США с участием 400 пациентов в форме рандомизированного контролируемого исследования, сосредоточенная на возможности внедрения этой CDS на основе электронных предупреждений (EPIC BPA) на основе значений LDL-C. 400 пациентов будут состоять из 200 из «когорты госпитализированных пациентов» и 200 из «когорты амбулаторных клиник». Соотношение распределения будет 1:1 для электронного уведомления на основе CDS (EPIC BPA) по сравнению с отсутствием уведомления.

Исследуемая популяция: пациенты, имеющие право на участие, будут отобраны из двух популяций с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСССЗ), в том числе с недавно перенесенным острым коронарным синдромом (ОКС): госпитализированные пациенты (стационарные) и пациенты клиники (амбулаторные).

Стационарная когорта: все пациенты ≥ 18 лет, поступившие в Службу сердечно-сосудистой медицины BWH с диагнозом (первичным или вторичным), записью в истории болезни или записью в списке проблем ASCVD (острые коронарные синдромы, ИМ в анамнезе, стабильная или нестабильная стенокардия). , коронарная или другая артериальная реваскуляризация, инсульт, транзиторная ишемическая атака или заболевание периферических артерий) будут идентифицированы EPIC BPA. Те, у кого самое последнее (в течение 1 года) или текущее значение ХС-ЛПНП выше 80 мг/дл (с учетом 10% разницы между целевым ХС-ЛПНП и текущим измерением), которые принимают статины, но не принимают эзетимиб и/или Ингибитор PCSK9 потенциально подходит для рандомизации. Всем пациентам, у которых в течение года до рандомизации не проводилось недавнее измерение ХС-ЛПНП, их врачам будет направлено предупреждение с рекомендацией проверить панель липидов, что будет являться стандартом медицинской помощи.

Амбулаторная когорта: все пациенты в возрасте ≥ 18 лет, наблюдаемые в клинике сердечно-сосудистых заболеваний BWH Watkins с диагнозом (первичным или вторичным) или записью в списке проблем ASCVD, будут идентифицированы EPIC BPA. Те, у кого самое последнее (в течение 1 года) или текущее значение ХС-ЛПНП выше 80 мг/дл (с учетом 10% разницы между целевым ХС-ЛПНП и текущим измерением), которые принимают статины, но не принимают эзетимиб и/или Ингибитор PCSK9 потенциально подходит для рандомизации. Всем пациентам, у которых в течение одного года не проводилось недавнее измерение ХС-ЛПНП, их поставщикам будет выдано предупреждение с рекомендацией проверить панель липидов, что будет являться стандартом медицинской помощи.

Вмешательство: Исследовательская группа разработает программу для работы с электронной медицинской картой EPIC (EHR), которая будет выявлять пациентов с ASCVD, которые госпитализированы в Службу сердечно-сосудистой медицины BWH или наблюдаются в Клинике сердечно-сосудистой медицины BWH Watkins и имеют самое последнее ( в течение 1 года) или текущий уровень холестерина ЛПНП выше 80 мг/дл и принимают статины, но не ингибиторы PCSK9. У этих пациентов, которые впоследствии были случайным образом распределены по стратегии CDS на основе оповещения, электронное оповещение на экране будет подсказывать ответственному поставщику стационарных услуг (группа стационарных пациентов) или зарегистрированному кардиологу о визите в клинику (группа амбулаторных пациентов) следующим образом:

1. Всем пациентам с ХС-ЛПНП не менее 70 мг/дл, не принимающим максимально переносимую дозу статинов, будет рекомендована интенсификация приема статинов.
2. Все пациенты, у которых уровень холестерина ЛПНП находится в пределах 20 % от 70 мг/дл и которые принимают максимально переносимые дозы статинов, но не принимают эзетимиб или ингибитор PCSK9, получат подсказку о добавлении эзетимиба.
3. Все пациенты, у которых уровень холестерина ЛПНП превышает 20% от целевого значения и принимающие максимально переносимый статин (± эзетимиб), но не принимающий ингибитор PCSK9, получат подсказку о начале приема ингибитора PCSK9.

CDS на основе предупреждений будет состоять из электронного диалогового окна на экране, которое будет уведомлять врача о том, что пациент подвергается повышенному риску сердечно-сосудистых событий и не достигает целевого уровня холестерина ЛПНП в соответствии с текущими рекомендациями по клинической практике, основанными на фактических данных. Клиницист будет иметь возможность перейти к шаблону заказа, с помощью которого можно будет назначить эзетимиб или ингибитор PCSK9. Клиницист также может узнать больше о текущих рекомендациях по клинической практике, основанных на фактических данных, для целевых показателей ЛПНП. Наконец, клиницист может принять решение продолжить лечение, не назначая более интенсивную гиполипидемическую терапию и не читая руководства, но должен будет обосновать отказ от назначения эзетимиба или ингибитора PCSK9.