Randomisert kontrollert utprøving av varslingsbasert datastyrt beslutningsstøtte for optimalisering av lavdensitetslipoproteinbehandling (LDL-ALERT)

Gitt den slående svikten i å oppnå evidensbaserte og veiledende anbefalte lavdensitetslipoproteinkolesterol-mål (LDL-C) og utbredt underutnyttelse av effektive LDL-senkende terapier, inkludert ezetimib og PCSK9-hemmere, selv blant pasienter med høyest risiko, en tung, unmitigated byrden av kardiovaskulær risiko vedvarer, er adresserbar og krever nye strategier. En varslingsbasert datastyrt beslutningsstøtte (CDS)-strategi adresserte med suksess et lignende udekket behov innen kardiovaskulær medisin: unnlatelsen av å foreskrive antitrombotisk terapi hos atrieflimmerpasienter med høy risiko for hjerneslag (Piazza G, et al. Eur Heart J. 2020 7. mars;41(10):1086-1096). Denne varslingsbaserte CDS-strategien tredoblet passende antitrombotiske resepter i denne sårbare pasientpopulasjonen. Varselet reduserte sjansene for hjerteinfarkt (MI) etter 90 dager med 87 % (ELLER 0,13; 95 % KI 0,04-0,45) og cerebrovaskulære hendelser eller systemisk emboli etter 90 dager med 88 % (ELLER 0,12; 95 % KI 0,0-0,91). Varslingsbasert CDS overvant effektivt barrierer for veiledningsrettet terapi, og integrerte en rekke kliniske studier og evidensbaserte retningslinjer for klinisk praksis, manglende identifisering av risikopasienter og utdanningshull i strategier for slagforebygging.

Krisen i manglende oppnåelse av retningslinjerettede LDL-C-mål viser lignende kliniske hindringer, noe som antyder at en CDS-tilnærming kan være effektiv for å optimalisere lipidbehandlingen. Følgende enkeltsenter, 400 pasienter, randomisert kontrollert studie av en EPIC Best Practice Advisory (BPA; varslingsbasert datastyrt beslutningsstøtteverktøy) har som mål å øke retningslinjerettet bruk av passende LDL-senkende terapier hos underbehandlede innlagte pasienter og polikliniske pasienter med aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD), inkludert de med nylig akutt koronarsyndrom (ACS). Studien vil evaluere denne CDS-intervensjonen i begge pasientpopulasjoner parallelt for å få innsikt i virkningen av ulike miljøer på denne tilnærmingen og for å bedre posisjonere implementeringen av denne strategien i våre egne helsesystemer og andre kliniske miljøer.

Studiedesign: Et 400-pasient USA-basert kvalitetsforbedringsinitiativ i form av en randomisert kontrollert studie med fokus på gjennomførbarheten av implementering av denne elektroniske varslingsbaserte CDS (EPIC BPA) basert på LDL-C-verdier. De 400 pasientene vil bestå av 200 i "Hospitalisert pasientkohort" og 200 i "poliklinisk kohort." Tildelingsforholdet vil være 1:1 for en elektronisk varslingsbasert CDS (EPIC BPA) varsling kontra ingen varsling.

Studiepopulasjon: Pasienter som er kvalifisert for registrering vil bli trukket fra to populasjoner med aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD), inkludert de med nylig akutt koronarsyndrom (ACS): sykehuspasienter (innlagte pasienter) og klinikkpasienter (polikliniske pasienter).

Innlagt kohort: Alle pasienter ≥ 18 år og innlagt i BWH Cardiovascular Medicine Service med en diagnose (primær eller sekundær), medisinsk historieoppføring eller problemlisteoppføring av ASCVD (akutt koronarsyndrom, en historie med MI, stabil eller ustabil angina) , koronar eller annen arteriell revaskularisering, hjerneslag, forbigående iskemisk angrep eller perifer arteriell sykdom) vil bli identifisert av EPIC BPA. De med en siste (innen 1 år) eller nåværende LDL-C-verdi større enn 80 mg/dL (tillater en 10 % forskjell mellom mål-LDL-C og nåværende måling) som er på statin, men ikke på ezetimib og/eller PCSK9-hemmer vil potensielt være kvalifisert for randomisering. Alle pasienter som ikke har nylig målt LDL-C i løpet av året før randomisering vil få et varsel utstedt til leverandørene sine med anbefaling om å sjekke et lipidpanel, som vil være standardbehandling.

Poliklinisk kohort: Alle pasienter ≥ 18 år og sett i BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic med en diagnose (primær eller sekundær) eller problemlisteoppføring av ASCVD vil bli identifisert av EPIC BPA. De med en siste (innen 1 år) eller nåværende LDL-C-verdi større enn 80 mg/dL (tillater en 10 % forskjell mellom mål-LDL-C og nåværende måling) som er på statin, men ikke på ezetimib og/eller PCSK9-hemmer vil potensielt være kvalifisert for randomisering. Alle pasienter som ikke har nylig målt LDL-C innen ett år, vil få et varsel utstedt til leverandørene sine med anbefaling om å sjekke et lipidpanel, som vil være standardbehandling.

Intervensjon: Studieteamet vil utarbeide et program for å kjøre innenfor EPIC Electronic Health Record (EHR) som vil identifisere pasienter med ASCVD som er innlagt på BWH Cardiovascular Medicine Service eller sett i BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic og har en siste ( innen 1 år) eller gjeldende LDL-C-verdi større enn 80 mg/dL og er på et statin, men ikke en PCSK9-hemmer. Hos disse pasientene som deretter tilfeldig blir tildelt den varslingsbaserte CDS-strategien, vil et elektronisk varsel på skjermen be den ansvarlige polikliniske leverandøren (poliklinisk kohort) eller den registrerte kardiologen for klinikkbesøket (poliklinisk kohort) som følger:

1. Alle pasienter hvis LDL-C ikke er mindre enn 70 mg/dL og som ikke tar en maksimalt tolerert statindose, vil be om en anbefaling om statinforsterkning
2. Alle pasienter hvis LDL-C er innenfor 20 % av 70 mg/dL og som er på en maksimalt tolerert statindose, men ikke på ezetimibe eller PCSK9-hemmer, vil få en melding om å legge til ezetimib
3. Alle pasienter hvis LDL-C er større enn 20 % av målet, og på et maksimalt tolerert statin (±ezetimibe), men ikke på PCSK9-hemmer, vil få en melding om å starte PCSK9-hemmer

Den varslingsbaserte CDS-en vil bestå av en elektronisk dialogboks på skjermen som vil varsle klinikeren om at pasienten har økt risiko for kardiovaskulære hendelser og ikke har LDL-C-mål i henhold til gjeldende evidensbaserte retningslinjer for klinisk praksis. Legen vil ha mulighet til å gå videre til en bestillingsmal der ezetimibe eller en PCSK9-hemmer kan foreskrives. Klinikeren kan også velge å lære mer om gjeldende evidensbaserte retningslinjer for klinisk praksis for LDL-mål. Til slutt kan legen velge å fortsette uten å bestille mer intensiv lipidsenkende behandling eller lese retningslinjene, men må gi en begrunnelse for ikke å forskrive ezetimibe eller en PCSK9-hemmer.