Randomiserat kontrollerat försök med larmbaserat datoriserat beslutsstöd för optimering av lågdensitetslipoproteinhantering (LDL-ALERT)

Med tanke på det slående misslyckandet att uppnå evidensbaserade och riktlinjer rekommenderade lågdensitetslipoproteinkolesterolmål (LDL-C) och utbredd underutnyttjande av effektiva LDL-sänkande terapier, inklusive ezetimib och PCSK9-hämmare, även bland högriskpatienter, en tung, oförmättad belastningen av kardiovaskulär risk kvarstår, är åtgärdbar och kräver nya strategier. En varningsbaserad strategi för datoriserat beslutsstöd (CDS) hanterade framgångsrikt ett liknande otillfredsställt behov inom kardiovaskulär medicin: misslyckandet med att förskriva antitrombotisk terapi hos patienter med förmaksflimmer med hög risk för stroke (Piazza G, et al. Eur Heart J. 2020 Mar 7;41(10):1086-1096). Denna varningsbaserade CDS-strategi tredubblade lämpliga antitrombotiska recept i denna sårbara patientpopulation. Varningen minskade oddsen för hjärtinfarkt (MI) efter 90 dagar med 87 % (ELLER 0,13; 95 % KI 0,04-0,45) och cerebrovaskulära händelser eller systemisk emboli efter 90 dagar med 88 % (ELLER 0,12; 95 % KI 0,0-0,91). Varningsbaserad CDS övervann effektivt hinder för riktlinjestyrd terapi, och integrerade många kliniska prövningar och evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis, misslyckande med att identifiera riskpatienter och utbildningsluckor i strategier för förebyggande av stroke.

Krisen i misslyckandet med att uppnå riktlinjeriktade LDL-C-mål visar liknande kliniska hinder, vilket tyder på att en CDS-metod kan vara effektiv för att optimera lipidhanteringen. Följande encenter, 400-patienter, randomiserad kontrollerad studie av en EPIC Best Practice Advisory (BPA; larmbaserat datoriserat beslutsstödsverktyg) syftar till att öka riktlinjeriktad användning av lämpliga LDL-sänkande terapier hos underbehandlade slutenvårdspatienter och öppenvårdspatienter med aterosklerotiska patienter. kardiovaskulär sjukdom (ASCVD), inklusive de med nyligen akut kranskärlssyndrom (ACS). Studien kommer att utvärdera denna CDS-intervention i båda patientpopulationerna parallellt för att få insikt i olika miljöers inverkan på detta tillvägagångssätt och för att bättre positionera implementeringen av denna strategi i våra egna hälsosystem och andra kliniska miljöer.

Studiedesign: Ett 400-patienter baserat i USA-baserat kvalitetsförbättringsinitiativ i form av en randomiserad kontrollerad studie med fokus på genomförbarheten av implementering av denna elektroniska varningsbaserade CDS (EPIC BPA) baserad på LDL-C-värden. De 400 patienterna kommer att bestå av 200 i "Hospitalized Patient Cohort" och 200 i "Outpatient Clinic Cohort." Tilldelningsförhållandet kommer att vara 1:1 för en elektronisk varningsbaserad CDS-avisering (EPIC BPA) kontra ingen avisering.

Studiepopulation: Patienter som är kvalificerade för inskrivning kommer att hämtas från två populationer med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD), inklusive de med nyligen akut kranskärlssyndrom (ACS): sjukhuspatienter (inneliggande patienter) och klinikpatienter (polikliniska patienter).

Slutenvårdskohort: Alla patienter ≥ 18 år och intagna på BWH Cardiovascular Medicine Service med en diagnos (primär eller sekundär), inmatning i anamnes eller problemlista för ASCVD (akuta kranskärlssyndrom, en historia av MI, stabil eller instabil angina , koronar eller annan arteriell revaskularisering, stroke, övergående ischemisk attack eller perifer artärsjukdom) kommer att identifieras av EPIC BPA. De med ett senaste (inom 1 år) eller aktuellt LDL-C-värde som är högre än 80 mg/dL (vilket tillåter en skillnad på 10 % mellan mål-LDL-C och aktuell mätning) som är på en statin men inte på ezetimib och/eller PCSK9-hämmare är potentiellt kvalificerade för randomisering. Alla patienter som inte har någon nyligen mätt LDL-C under året före randomisering kommer att få en varning utfärdad till sina leverantörer med rekommendation om att kontrollera en lipidpanel, vilket skulle vara standard-of-care.

Öppenvårdskohort: Alla patienter ≥ 18 år och ses i BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic med en diagnos (primär eller sekundär) eller problemlista med ASCVD kommer att identifieras av EPIC BPA. De med ett senaste (inom 1 år) eller aktuellt LDL-C-värde som är högre än 80 mg/dL (vilket tillåter en skillnad på 10 % mellan mål-LDL-C och aktuell mätning) som är på en statin men inte på ezetimib och/eller PCSK9-hämmare är potentiellt kvalificerade för randomisering. Alla patienter som inte har någon nyligen mätt LDL-C inom ett år kommer att få en varning utfärdad till sina leverantörer med rekommendation om att kontrollera en lipidpanel, vilket skulle vara standard-of-care.

Intervention: Studiegruppen kommer att ta fram ett program som ska köras inom EPIC Electronic Health Record (EHR) som kommer att identifiera patienter med ASCVD som är inlagda på BWH Cardiovascular Medicine Service eller ses på BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic och som har en senaste ( inom 1 år) eller nuvarande LDL-C-värde högre än 80 mg/dL och är på en statin men inte en PCSK9-hämmare. Hos dessa patienter som därefter slumpmässigt tilldelats den larmbaserade CDS-strategin, kommer en elektronisk varning på skärmen att uppmana den ansvariga slutenvårdsgivaren (slutenvårdsgruppen) eller den registrerade kardiologen för klinikbesöket (poliklinisk kohort) enligt följande:

1. Alla patienter vars LDL-C är inte mindre än 70 mg/dL och som inte tar en maximalt tolererad statindos kommer att ge en rekommendation om statinförstärkning
2. Alla patienter vars LDL-C ligger inom 20 % av 70 mg/dL och som har en maximalt tolererad statindos men inte på ezetimib eller PCSK9-hämmare kommer att få en uppmaning om att lägga till ezetimib
3. Alla patienter vars LDL-C är högre än 20 % av målet och på en maximalt tolererad statin (±ezetimib) men inte på PCSK9-hämmare kommer att få en uppmaning om att inleda PCSK9-hämmare

Den varningsbaserade CDS kommer att bestå av en elektronisk dialogruta på skärmen som kommer att meddela läkaren att patienten löper ökad risk för kardiovaskulära händelser och inte har LDL-C-mål enligt nuvarande evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis. Klinikern kommer att ha möjlighet att gå vidare till en beställningsmall genom vilken ezetimib eller en PCSK9-hämmare kan förskrivas. Klinikern kan också välja att lära sig mer om aktuella evidensbaserade riktlinjer för klinisk praxis rekommendationer för LDL-mål. Slutligen kan läkaren välja att fortsätta utan att beställa mer intensiv lipidsänkande behandling eller läsa riktlinjerna, men måste ge en motivering för att inte förskriva ezetimib eller en PCSK9-hämmare.