저밀도 지단백 관리 최적화를 위한 경고 기반 전산화 결정 지원의 무작위 제어 시험 (LDL-ALERT)

증거 기반 및 가이드라인 권장 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 표적을 달성하는 데 현저하게 실패하고 에제티미브 및 PCSK9 억제제를 포함한 효과적인 LDL 저하 요법의 광범위한 활용도가 가장 높은 환자들 사이에서도 심각하고 완화되지 않았습니다. 심혈관 위험의 부담은 지속되고 해결 가능하며 새로운 전략이 필요합니다. 경고 기반 컴퓨터 결정 지원(CDS) 전략은 심혈관 의학에서 유사한 미충족 수요를 성공적으로 해결했습니다. Eur Heart J. 2020 Mar 7;41(10):1086-1096). 이 경고 기반 CDS 전략은 이 취약한 환자 집단에서 적절한 항혈전제 처방을 세 배로 늘렸습니다. 경보는 90일째 심근경색(MI) 확률을 87%(OR 0.13; 95% CI 0.04-0.45) 감소시켰습니다. 및 90일에 뇌혈관 사건 또는 전신 색전증이 88%(OR 0.12; 95% CI 0.0-0.91) 증가했습니다. 경고 기반 CDS는 수많은 임상 시험과 증거 기반 임상 진료 지침, 위험에 처한 환자 식별 실패, 뇌졸중 예방 전략의 교육적 격차를 통합하여 지침 지시 치료에 대한 장벽을 효과적으로 극복했습니다.

지침에 따른 LDL-C 표적을 달성하지 못하는 위기는 유사한 임상적 장애물을 보여주며 CDS 접근법이 지질 관리를 최적화하는 데 효과적일 수 있음을 시사합니다. 다음 단일 센터, 400명의 환자, EPIC Best Practice Advisory(BPA; 경보 기반 전산 의사 결정 지원 도구)의 무작위 통제 시험은 죽상동맥경화증이 있는 입원 환자 및 외래 환자에서 적절한 LDL 저하 요법의 지침에 따른 활용을 늘리는 것을 목표로 합니다. 최근 급성관상동맥증후군(ACS) 환자를 포함한 심혈관 질환(ASCVD). 이 연구는 이 접근법에 대한 다양한 설정의 영향에 대한 통찰력을 얻고 우리 자신의 건강 시스템 및 기타 임상 환경에서 이 전략의 더 나은 위치 구현을 위해 두 환자 집단에서 이 CDS 개입을 동시에 평가할 것입니다.

연구 설계: LDL-C 값을 기반으로 한 이 전자 경고 기반 CDS(EPIC BPA)의 구현 가능성에 초점을 맞춘 무작위 통제 시험 형태의 미국 기반 단일 센터 품질 개선 이니셔티브. 400명의 환자는 "입원 환자 코호트" 200명과 "외래 환자 클리닉 코호트" 200명으로 구성됩니다. 전자 경고 기반 CDS(EPIC BPA) 알림과 알림 없음의 할당 비율은 1:1입니다.

연구 모집단: 등록 자격이 있는 환자는 최근 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 포함하여 죽상경화성 심혈관 질환(ASCVD)이 있는 두 집단인 입원 환자(입원 환자)와 임상 환자(외래 환자)에서 추출됩니다.

입원 환자 코호트: ASCVD(급성 관상 동맥 증후군, MI 병력, 안정 또는 불안정 협심증)의 진단(1차 또는 2차), 병력 항목 또는 문제 목록 항목으로 BWH 심혈관 의학 서비스에 입원한 18세 이상의 모든 환자 , 관상동맥 또는 기타 동맥 혈관재생술, 뇌졸중, 일과성 허혈 발작 또는 말초 동맥 질환)은 EPIC BPA로 식별됩니다. 가장 최근(1년 이내) 또는 현재 LDL-C 값이 80mg/dL 이상(목표 LDL-C와 현재 측정치 사이에 10% 차이 허용)이 있고 스타틴은 있지만 에제티미브 및/또는 PCSK9 억제제는 잠재적으로 무작위 배정에 적합합니다. 무작위화 이전 1년 이내에 최근 LDL-C 측정이 없는 모든 환자는 표준 치료가 될 지질 패널을 확인하라는 권고와 함께 의료 제공자에게 경고를 받게 됩니다.

외래 환자 코호트: ASCVD 진단(일차 또는 이차) 또는 문제 목록 항목이 있는 BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic에서 진료를 받고 18세 이상인 모든 환자는 EPIC BPA로 식별됩니다. 가장 최근(1년 이내) 또는 현재 LDL-C 값이 80mg/dL 이상(목표 LDL-C와 현재 측정치 사이에 10% 차이 허용)이 있고 스타틴은 있지만 에제티미브 및/또는 PCSK9 억제제는 잠재적으로 무작위 배정에 적합합니다. 최근 1년 이내에 LDL-C 측정이 없는 모든 환자는 치료 표준인 지질 패널을 확인하라는 권고와 함께 의료 제공자에게 경고를 발행합니다.

개입: 연구 팀은 BWH Cardiovascular Medicine Service에 입원했거나 BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic에서 진료를 받았고 가장 최근에 ( 1년 이내) 또는 현재 LDL-C 값이 80mg/dL 이상이고 스타틴을 사용하지만 PCSK9 억제제는 사용하지 않습니다. 이후에 경보 기반 CDS 전략에 무작위로 할당된 이러한 환자의 경우 화면 전자 경보는 다음과 같이 담당 입원 환자 제공자(입원 환자 코호트) 또는 기록의 심장 전문의(외래 환자 코호트)에게 메시지를 표시합니다.

1. LDL-C가 70mg/dL 이상이고 최대 허용 용량의 스타틴을 복용하지 않는 모든 환자는 스타틴 강화에 대한 권고를 받게 됩니다.
2. LDL-C가 70mg/dL의 20% 이내이고 최대 허용 스타틴 용량을 사용하지만 에제티미브 또는 PCSK9 억제제를 사용하지 않는 모든 환자는 에제티미브 추가에 대한 프롬프트를 받게 됩니다.
3. LDL-C가 목표의 20% 이상이고 최대 내약성 스타틴(±ezetimibe)을 사용하지만 PCSK9 억제제를 사용하지 않는 모든 환자는 PCSK9 억제제를 시작하라는 메시지를 받게 됩니다.

경고 기반 CDS는 현재 증거 기반 임상 진료 지침에 따라 환자가 심혈관 사건의 위험이 증가하고 LDL-C 목표에 도달하지 않았음을 임상의에게 알리는 온스크린 전자 대화 상자로 구성됩니다. 임상의는 에제티미브 또는 PCSK9 억제제를 처방할 수 있는 주문 템플릿을 진행할 기회를 갖게 됩니다. 임상의는 또한 LDL 목표에 대한 현재의 증거 기반 임상 진료 가이드라인 권장 사항에 대해 자세히 알아보도록 선택할 수 있습니다. 마지막으로, 임상의는 보다 집중적인 지질 저하 요법을 지시하거나 지침을 읽지 않고 진행할 수 있지만 에제티미브 또는 PCSK9 억제제를 처방하지 않는 이유를 제공해야 합니다.