Essai contrôlé randomisé d'aide à la décision informatisée basée sur les alertes pour optimiser la gestion des lipoprotéines de basse densité (LDL-ALERT)

Compte tenu de l'échec flagrant à atteindre les cibles de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) fondées sur des données probantes et recommandées par les lignes directrices et de la sous-utilisation généralisée des thérapies efficaces de réduction des LDL, y compris l'ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9, même chez les patients les plus à risque, un lourd, non atténué le fardeau du risque cardiovasculaire persiste, est adressable et exige de nouvelles stratégies. Une stratégie d'aide à la décision informatisée (CDS) basée sur l'alerte a répondu avec succès à un besoin non satisfait similaire en médecine cardiovasculaire : l'absence de prescription d'un traitement antithrombotique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à haut risque d'AVC (Piazza G, et al. Eur Heart J. 7 mars 2020;41(10):1086-1096). Cette stratégie CDS basée sur l'alerte a triplé les prescriptions antithrombotiques appropriées dans cette population de patients vulnérables. L'alerte a réduit le risque d'infarctus du myocarde (IM) à 90 jours de 87 % (OR 0,13 ; IC à 95 % 0,04-0,45) et événements cérébrovasculaires ou embolie systémique à 90 jours de 88 % (OR 0,12 ; IC à 95 % 0,0-0,91). Le CDS basé sur les alertes a efficacement surmonté les obstacles à la thérapie dirigée par les directives, intégrant de nombreux essais cliniques et des directives de pratique clinique fondées sur des preuves, l'incapacité à identifier les patients à risque et les lacunes éducatives dans les stratégies de prévention des AVC.

La crise de l'incapacité à atteindre les objectifs de LDL-C dirigés par les lignes directrices démontre des obstacles cliniques similaires, ce qui suggère qu'une approche CDS pourrait être efficace pour optimiser la gestion des lipides. L'essai contrôlé randomisé monocentrique suivant, portant sur 400 patients, d'un avis sur les meilleures pratiques EPIC (BPA ; outil d'aide à la décision informatisé basé sur les alertes) vise à accroître l'utilisation dirigée par des lignes directrices de thérapies appropriées de réduction des LDL chez les patients hospitalisés et ambulatoires sous-traités atteints d'athérosclérose. maladies cardiovasculaires (ASCVD), y compris les personnes atteintes d'un syndrome coronarien aigu (SCA) récent. L'étude évaluera cette intervention CDS dans les deux populations de patients en parallèle afin de mieux comprendre l'impact de différents contextes sur cette approche et de mieux positionner la mise en œuvre de cette stratégie dans nos propres systèmes de santé et d'autres contextes cliniques.

Conception de l'étude : Une initiative d'amélioration de la qualité à centre unique basée aux États-Unis sous la forme d'un essai contrôlé randomisé axé sur la faisabilité de la mise en œuvre de ce CDS basé sur l'alerte électronique (EPIC BPA) basé sur les valeurs de LDL-C. Les 400 patients seront composés de 200 dans la "cohorte de patients hospitalisés" et de 200 dans la "cohorte de clinique externe". Le ratio d'allocation sera de 1:1 pour une notification CDS basée sur une alerte électronique (EPIC BPA) par rapport à l'absence de notification.

Population à l'étude : les patients éligibles à l'inscription seront issus de deux populations atteintes de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (ASCVD), y compris celles atteintes d'un syndrome coronarien aigu récent (SCA) : les patients hospitalisés (patients hospitalisés) et les patients de la clinique (patients ambulatoires).

Cohorte de patients hospitalisés : tous les patients âgés de ≥ 18 ans et admis au service de médecine cardiovasculaire BWH avec un diagnostic (primaire ou secondaire), une entrée d'antécédents médicaux ou une entrée de liste de problèmes d'ASCVD (syndromes coronariens aigus, antécédents d'IM, angor stable ou instable , coronarienne ou autre revascularisation artérielle, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire ou artériopathie périphérique) seront identifiés par l'EPIC BPA. Ceux dont la valeur de LDL-C la plus récente (moins d'un an) ou actuelle est supérieure à 80 mg/dL (permettant une différence de 10 % entre l'objectif de LDL-C et la mesure actuelle) qui sont sous statine mais pas sous ézétimibe et/ou L'inhibiteur de PCSK9 sera potentiellement éligible à la randomisation. Tous les patients sans mesure récente de LDL-C au cours de l'année précédant la randomisation recevront une alerte envoyée à leurs prestataires avec la recommandation de vérifier un bilan lipidique, ce qui serait la norme de soins.

Cohorte de patients externes : tous les patients âgés de ≥ 18 ans et vus à la clinique de médecine cardiovasculaire BWH Watkins avec un diagnostic (primaire ou secondaire) ou une liste de problèmes d'ASCVD seront identifiés par l'EPIC BPA. Ceux dont la valeur de LDL-C la plus récente (moins d'un an) ou actuelle est supérieure à 80 mg/dL (permettant une différence de 10 % entre l'objectif de LDL-C et la mesure actuelle) qui sont sous statine mais pas sous ézétimibe et/ou L'inhibiteur de PCSK9 sera potentiellement éligible à la randomisation. Tous les patients sans mesure récente de LDL-C dans un délai d'un an recevront une alerte envoyée à leurs prestataires avec la recommandation de vérifier un bilan lipidique, ce qui serait la norme de soins.

Intervention : L'équipe de l'étude concevra un programme à exécuter dans le dossier de santé électronique EPIC (DSE) qui identifiera les patients atteints d'ASCVD qui sont hospitalisés au service de médecine cardiovasculaire BWH ou vus à la clinique de médecine cardiovasculaire BWH Watkins et ont un plus récent ( dans un délai d'un an) ou une valeur actuelle de LDL-C supérieure à 80 mg/dL et qui sont sous statine mais pas sous inhibiteur de PCSK9. Chez ces patients qui ont ensuite été assignés au hasard à la stratégie CDS basée sur l'alerte, une alerte électronique à l'écran incitera le fournisseur de soins hospitaliers responsable (cohorte de patients hospitalisés) ou le cardiologue responsable de la visite à la clinique (cohorte de patients externes) comme suit :

1. Tous les patients dont le taux de LDL-C n'est pas inférieur à 70 mg/dL et qui ne prennent pas la dose de statine maximale tolérée feront l'objet d'une recommandation d'intensification des statines.
2. Tous les patients dont le LDL-C est à moins de 20 % de 70 mg/dL et qui reçoivent une dose de statine maximale tolérée mais pas d'ézétimibe ou d'inhibiteur de PCSK9 recevront une invite pour ajouter de l'ézétimibe
3. Tous les patients dont le taux de LDL-C est supérieur à 20 % de l'objectif, et sous une statine maximale tolérée (± ézétimibe) mais pas sous inhibiteur de PCSK9 recevront une invite pour initier l'inhibiteur de PCSK9

Le CDS basé sur les alertes consistera en une boîte de dialogue électronique à l'écran qui informera le clinicien que le patient présente un risque accru d'événements cardiovasculaires et qu'il n'a pas atteint l'objectif de LDL-C selon les directives de pratique clinique actuelles fondées sur des données probantes. Le clinicien aura la possibilité de procéder à un modèle de commande par lequel l'ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 peut être prescrit. Le clinicien pourrait également choisir d'en savoir plus sur les recommandations actuelles des lignes directrices de pratique clinique fondées sur des données probantes pour les cibles LDL. Enfin, le clinicien pourrait choisir de poursuivre sans prescrire un traitement hypolipémiant plus intensif ni lire les directives, mais devrait fournir une justification pour ne pas prescrire d'ézétimibe ou d'un inhibiteur de PCSK9.