Randomiseret kontrolleret forsøg med alarmbaseret computerstyret beslutningsstøtte til optimering af lavdensitetslipoproteinhåndtering (LDL-ALERT)

I betragtning af den slående manglende opnåelse af evidensbaserede og vejledende anbefalede low-density lipoprotein kolesterol (LDL-C) mål og udbredt underudnyttelse af effektive LDL-sænkende behandlinger, herunder ezetimib og PCSK9-hæmmere, selv blandt patienter med højest risiko, er en tung, uafbrændet byrden af ​​kardiovaskulær risiko fortsætter, er adresserbar og kræver nye strategier. En advarselsbaseret computeriseret beslutningsstøtte (CDS)-strategi adresserede med succes et lignende udækket behov inden for kardiovaskulær medicin: manglende ordinering af antitrombotisk terapi til patienter med høj risiko for slagtilfælde (Piazza G, et al. Eur Heart J. 2020 Mar 7;41(10):1086-1096). Denne advarselsbaserede CDS-strategi tredoblede passende antitrombotiske ordinationer i denne sårbare patientpopulation. Advarslen reducerede oddsene for myokardieinfarkt (MI) efter 90 dage med 87 % (ELLER 0,13; 95 % CI 0,04-0,45) og cerebrovaskulære hændelser eller systemisk emboli efter 90 dage med 88 % (ELLER 0,12; 95 % CI 0,0-0,91). Alert-baseret CDS overvandt effektivt barrierer for guideline-styret terapi ved at integrere adskillige kliniske forsøg og evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis, manglende identifikation af udsatte patienter og uddannelsesmæssige huller i strategier til forebyggelse af slagtilfælde.

Krisen i manglende opnåelse af retningslinje-rettede LDL-C-mål viser lignende kliniske forhindringer, hvilket tyder på, at en CDS-tilgang kunne være effektiv til at optimere lipidhåndtering. Følgende enkeltcenter, 400-patienter, randomiseret kontrolleret forsøg med en EPIC Best Practice Advisory (BPA; alarmbaseret computeriseret beslutningsstøtteværktøj) har til formål at øge retningslinjestyret brug af passende LDL-sænkende behandlinger hos underbehandlede indlagte patienter og ambulante patienter med aterosklerotiske sygdomme kardiovaskulær sygdom (ASCVD), herunder dem med nyligt akut koronarsyndrom (ACS). Undersøgelsen vil evaluere denne CDS-intervention i begge patientpopulationer parallelt for at få indsigt i forskellige indstillingers indvirkning på denne tilgang og for bedre at positionere implementeringen af ​​denne strategi i vores egne sundhedssystemer og andre kliniske omgivelser.

Studiedesign: Et 400-patient amerikansk-baseret single-center Quality Improvement Initiative i form af et randomiseret kontrolleret forsøg med fokus på gennemførligheden af ​​implementering af denne elektroniske alarm-baserede CDS (EPIC BPA) baseret på LDL-C værdier. De 400 patienter vil bestå af 200 i "Hospitaliserede patientkohorte" og 200 i "ambulatorisk klinik." Tildelingsforholdet vil være 1:1 for en elektronisk advarselsbaseret CDS (EPIC BPA) meddelelse versus ingen meddelelse.

Undersøgelsespopulation: Patienter, der er kvalificerede til optagelse, vil blive trukket fra to populationer med aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom (ASCVD), inklusive dem med nyligt akut koronarsyndrom (ACS): indlagte patienter (indlagte patienter) og klinikpatienter (ambulante patienter).

Inpatient kohorte: Alle patienter ≥ 18 år og indlagt i BWH Cardiovascular Medicine Service med en diagnose (primær eller sekundær), indtastning i sygehistorien eller problemlisteindtastning af ASCVD (akutte koronare syndromer, en historie med MI, stabil eller ustabil angina) , koronar eller anden arteriel revaskularisering, slagtilfælde, forbigående iskæmisk angreb eller perifer arteriel sygdom) vil blive identificeret af EPIC BPA. Dem med en seneste (inden for 1 år) eller aktuelle LDL-C-værdi større end 80 mg/dL (hvilket giver mulighed for en 10 % forskel mellem mål-LDL-C og den aktuelle måling), som er på statin, men ikke på ezetimib og/eller PCSK9-hæmmer vil potentielt være kvalificeret til randomisering. Alle patienter uden nylig LDL-C-måling inden for året før randomisering vil få udstedt en advarsel til deres udbydere med anbefaling om kontrol af et lipidpanel, som ville være standard-of-care.

Ambulant kohorte: Alle patienter ≥ 18 år og set i BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic med en diagnose (primær eller sekundær) eller problemlisteindtastning af ASCVD vil blive identificeret af EPIC BPA. Dem med en seneste (inden for 1 år) eller aktuelle LDL-C-værdi større end 80 mg/dL (hvilket giver mulighed for en 10 % forskel mellem mål-LDL-C og den aktuelle måling), som er på statin, men ikke på ezetimib og/eller PCSK9-hæmmer vil potentielt være kvalificeret til randomisering. Alle patienter uden nylig LDL-C-måling inden for et år vil få en advarsel udstedt til deres udbydere med anbefaling om at kontrollere et lipidpanel, som ville være standard-of-care.

Intervention: Undersøgelsesholdet vil udarbejde et program til at køre inden for den EPIC Electronic Health Record (EHR), som vil identificere patienter med ASCVD, som er indlagt på BWH Cardiovascular Medicine Service eller ses i BWH Watkins Cardiovascular Medicine Clinic og har en seneste ( inden for 1 år) eller nuværende LDL-C-værdi større end 80 mg/dL og er på et statin, men ikke en PCSK9-hæmmer. Hos disse patienter, som efterfølgende tilfældigt tildeles den alarmbaserede CDS-strategi, vil en elektronisk advarsel på skærmen bede den ansvarlige indlagte udbyder (indlæggelseskohorte) eller den registrerede kardiolog til klinikbesøget (ambulant kohorte) som følger:

1. Alle patienter, hvis LDL-C er ikke mindre end 70 mg/dL, og som ikke tager en maksimalt tolereret statindosis, vil anmode om statin intensivering
2. Alle patienter, hvis LDL-C er inden for 20 % af 70 mg/dL, og som er på en maksimalt tolereret statindosis, men ikke på ezetimibe eller PCSK9-hæmmer, vil blive bedt om at tilføje ezetimib
3. Alle patienter, hvis LDL-C er større end 20 % af mål og på et maksimalt tolereret statin (±ezetimibe), men ikke på PCSK9-hæmmer, vil modtage en prompt om at starte PCSK9-hæmmer

Den advarselsbaserede CDS vil bestå af en elektronisk dialogboks på skærmen, der vil informere klinikeren om, at patienten har øget risiko for kardiovaskulære hændelser og ikke er i LDL-C-mål i henhold til gældende evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis. Klinikeren vil have mulighed for at gå videre til en ordreskabelon, hvorigennem ezetimibe eller en PCSK9-hæmmer kan ordineres. Klinikeren kunne også vælge at lære mere om aktuelle evidensbaserede retningslinjer for klinisk praksis retningslinjer for LDL-mål. Endelig kunne klinikeren vælge at fortsætte uden at bestille mere intensiv lipidsænkende behandling eller læse retningslinjerne, men han skulle give en begrundelse for ikke at ordinere ezetimibe eller en PCSK9-hæmmer.