慢性肝疾患の小児におけるサルコペニアに対する分岐鎖アミノ酸療法の効果。

研究デザイン: 単一施設のランダム化二重盲検プラセボ対照試験。

第一目的：

CLDおよびサルコペニア(MAMA <2 SD)の小児における12週間のBCAA療法後の中腕筋面積(MAMA)の増加を評価する。

二次的な目的:

を勉強するには

• MAMAによって定義される肝硬変小児におけるサルコペニアの有病率は年齢に対して2SD未満。
• 肝硬変の小児における USG 筋肉サイズ (上腕二頭筋および大腿四頭筋) に基づいたサルコペニアの有病率。
• サルコペニアの有無にかかわらず、CLDの小児におけるフォリスタチンレベル。
• BCAA療法の7日後のmTOR遺伝子発現レベルの変化。
• 12週間のBCAA療法後のクレアチニン身長指数の変化。
• BCAA療法6ヶ月後のMAMA（筋肉サイズ）の変化。
• 3 か月と 6 か月の超音波を使用した筋肉サイズの変化 (上腕二頭筋と大腿四頭筋)。
• HE、UGI出血、SBP、AKI、腹水の新規発症または増加、入院および死亡率を含む重大なイベントの発生について、BCAA群とプラセボ群の3ヵ月目および6ヵ月目で比較した。
• 3 か月および 6 か月にわたるアルブミンの必要量。

調査対象母集団：

対象および除外基準の条件を満たす、サルコペニアを伴う肝硬変の小児（6か月～12歳）。

記録されるベースラインパラメータ:

臨床パラメータ: 黄疸、器官腫大、HE(顕性および最小)、腹水、SBP、胆管炎、上部消化管出血、AKI 検査パラメータ: 全血球計算、LFT、KFT、PT-INR、アンモニア、mTOR 遺伝子発現、血清フォリスタチンレベル、24 時間尿中クレアチニン 画像パラメータ: USG の脾臓サイズ、脾臓 Z スコア、PV 直径、USG 筋肉 - 上腕二頭筋および大腿四頭筋

人体計測パラメータ:

年齢別体重 年齢別身長 上腕三頭筋の皮膚ひだの厚さ 肩甲下皮ひだの厚さ 腕中央周囲径 MAMC は MUAC-(TSF*3.14) として計算 MAMA は (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14) として計算されます。

サルコペニアカットオフの計算:

サルコペニアのカットオフは、Addo OYらによって研究された正常な健康なアメリカ人の子供のMAMA百分位数に基づいて2SD未満の中腕筋面積として定義されます。

筋肉の厚さに関する USG の方法論:

超音波スキャンは、ベースラインとフォローアップの両方で、膝を完全に伸ばし、股関節を中立位置に置き、下肢と腕をわずかに底屈させて足首をリラックスさせた仰向けの姿勢で参加者と同じ設定で行われます。上肢を完全に伸ばした状態。

筋肉 測定部位 筋肉の厚さの定義 上腕二頭筋 肩峰から肘前筋までの距離の 3 分の 2 上腕骨と上腕二頭筋の腹側筋膜の間の距離

大腿四頭筋 ASIS と膝蓋骨上面との間の距離の 1/2 大腿骨と大腿直筋の腹側筋膜との間の距離

測定場所は以下の通りとなります。

スキャン部位には皮膚マーキングペンでマークが付けられます。 トランスデューサーは、水ベースの超音波伝達ジェルでたっぷりとコーティングされ、皮膚に垂直に配置され、下にある組織が圧迫されないように最も軽い接触圧力を加えます。 スキャナのパラメータはすべての測定で同じままであり、ベースライン測定手順の均一性が保証されます。 3回連続して測定値が記録されます。

正常な筋肉の厚さのカットオフは、Scholten RR et al が提供する次の式から取得されます。

正常な上腕二頭筋の筋肉の厚さ (cm) = 0.77+0.028*重量 (SD 0.16) 正常な大腿四頭筋の厚さ (cm) = 1.63+0.042* 体重（SD 0.34） 超音波による筋肉のサイズの評価における観察者間のばらつきを探すために、研究の観察の約 50% について 2 人によって行われます。

全血球数、肝機能および腎機能検査、PT-INR、血清アンモニアなどの日常的な検査に加えて、以下の検査も行われます。

ベースラインでの血清フォリスタチン レベル: これはキットベースの ELISA で行われます。

ベースラインおよび7日目のmTOR遺伝子発現: 1 mlの血液をEDTAバイアルに採取します。 全 RNA は、Trozol RNA 単離プロトコルによって単離されます。 さらに、これらの単離された RNA は CDNA キットによって逆転写されます。 この後、SYBER Green 蛍光色素の存在下でリアルタイム PCR が実行されます。 mTOR 経路の標的遺伝子のリバースプライマーには、p-mTOR (Ser2448)、mTOR、p-Akt (Thr308)、Akt、Nrf2、UCP-2 (C 末端) p-AMPK (Thr172 または Ser485/491) および AMPK が含まれます。 、p-p65。 ハウスキーピング遺伝子である GAPDH は、正規化コントロールとして使用されます。 熱サイクル条件は、95℃で10分間、その後95℃で15秒、60℃で1分間を40サイクルします。 各測定は 3 回実行され、相対的な遺伝子発現は ΔCT 法によって決定されます。 BCAA療法の7日間後に採取された血液サンプルでも同じプロセスが行われます。

ベースラインおよび 12 週間のクレアチニン身長指数: これは次の式に従って計算されます (24 時間尿クレアチン)/(同性および身長の予想 24 時間尿クレアチニン)

登録および包含基準を満たす患者に続いて、患者はブロックランダム化法に従ってBCAAまたはプラセボグループに割り当てられ、封印された4桁の暗号化された封筒による割り当て隠蔽が行われます。 BCAAまたはプラセボが12週間補充されます。 患者は12週間追跡調査されます。 12 週間の終わりに、中腕の筋肉周囲の測定が繰り返されます。 USG の筋肉の厚さ、定期的な血液検査、クレアチニン身長指数も繰り返し検査されます。 mTOR 遺伝子発現は 7 日目に繰り返されます。

この期間中、新規発症腹水、AKI、肝性脳症、上部消化管出血、全入院期間、および12週間と6か月にわたる死亡率を含む臨床事象の発生が両群で記録され、標準治療に従って治療される。 これらのイベントは次のように定義されます - 急性腎損傷

KDIGO ガイドラインに従って:

48時間以内に血清クレアチニンが0.3mg/dlを超える増加、または6時間以上尿量が0.5ml/kg/時未満、または血清クレアチニンが推定/発生したことが知られているベースラインの1.5倍を超えて増加過去7日以内。

肝性脳症：修正ウエストヘブン基準による。

腹水のグレード グレード 1 - 超音波によってのみ検出される腹水 グレード 2 - 鈍さが変化する腹部の膨満によって明らかな中等度の腹水 グレード 3 - 顕著な腹部膨満を伴う肉眼的/緊張した腹水

学習期間：2年間

サンプルサイズと理由:

観察部分: 慢性肝疾患の小児におけるサルコペニアの有病率が 40%、アルファが 5%、許容誤差が 10% であると仮定すると、CLD の小児におけるサルコペニアの有病率を推定するには 96 件の症例を登録する必要があります。

介入（RCT パート）：BCAA と対照群のベースライン MAMC 値が同じであると仮定すると、3 か月の追跡調査後、BCAA の MAMC 値は 4.6 cm 値増加しました（18% 変化、30.5 対 25.9 cm）（Ruiz- Margain A et al、Rev de Gastroenterol de Mexico 2018)、アルファ -5%、検出力 90% では、合計 40 件の症例を登録する必要があります。 減少率を 10% と仮定し、ブロック サイズ 4 のブロックランダム化法によって 2 つのグループにランダムに割り当てられた 44 件の症例を登録することが決定されました。

介入：

分岐鎖アミノ酸は約 0.35g/kg の用量で 12 週間、2 回に分けて投与されます。投与の都合上、次の体重帯カテゴリーに従って処方されます。

5kg未満 2g 5～10kg 4g 10～20kg 8g 20～40kg 12g 40～60kg 24g プラセボは、同様の色、味、粘稠度を持ちます。 両方のグループに同じ用量を与えます。

両グループには、150cal/kg/日のカロリー摂取量と2～2.5g/kg/日のタンパク質摂取量がアドバイスされ、これは小児肝臓科によって開発された標準的な実践ケアとして定期的なフォローアップで確実に行われます。 。

モニタリングと評価:

患者は少なくとも6か月間追跡調査されます。 この期間中、両グループで新たな腹水の発生、AKI、肝性脳症、上部消化管出血、重大な感染症などの臨床事象の発生が認められ、標準治療に従って治療されます。

12週間の終わりに、中腕の筋肉周囲およびその他の人体計測パラメータ、超音波検査での筋肉の厚さ、およびクレアチニン身長指数も再度測定されます。 mTOR 遺伝子発現は 7 日後に繰り返されます。 中央腕の筋肉周囲およびその他の人体計測パラメータ、および超音波検査での筋肉の厚さは、6 か月後に再度検査されます。

統計分析 すべてのカテゴリ変数は頻度として表され、連続変数は平均または中央値 ± SD として表されます。 因果関係の評価には、カイ二乗検定とスチューデントの t 検定 (フィッシャーの直接確率検定) が適用されます。 生存率と肝臓関連の罹患率については、カプラン・マイヤー統計が行われます。 有意性は、p 値 <0.05 の形式、奇数比および 95% 信頼区間として記載されます。

有害な影響：

以前の研究で見られたような、分岐鎖アミノ酸による予期される悪影響はありません。

学習の停止ルール:

コンプライアンス違反または臨床事象により、連続 15 日間サプリメントの中断。

除外基準への進行、すなわち悪性腫瘍の発症、AKI、1か月以内の肝移植の可能性。