Effekt av Branch Chain Amino Acid Therapy på sarkopeni hos barn med kronisk leversjukdom.

Studiedesign: Randomiserad dubbelblindad placebokontrollförsök med ett centrum.

Huvudmål:

För att bedöma ökning av mellanarmsmuskelarean (MAMA) efter 12 veckors BCAA-behandling hos barn med CLD och sarkopeni (MAMA <2 SD).

Sekundära mål:

Att studera

• Prevalens av sarkopeni definierad av MAMA <2SD för ålder hos barn med cirros.
• Prevalens av sarkopeni baserat på USG muskelstorlek (biceps och quadriceps) hos barn med cirros.
• Follistatinnivåer hos barn med CLD med och utan sarkopeni.
• Förändring i mTOR-genexpressionsnivåer efter 7 dagars BCAA-behandling.
• Förändring i kreatinin-höjdindex efter 12 veckors BCAA-behandling.
• Förändring i MAMA (muskelstorlek) efter 6 månaders BCAA-behandling.
• Förändring i muskelstorlek (biceps och quadriceps) med ultraljud vid 3 och 6 månader.
• Förekomst av signifikanta händelser inklusive HE, UGI-blödning, SBP, AKI, nystart eller ökning av ascites, sjukhusvistelse och mortalitet i BCAA-gruppen jämfört med placebo vid 3 och 6 månader.
• Albuminbehov över 3 och 6 månader.

Studera befolkning:

Barn med cirros med sarkopeni (6 månader - 12 år) som uppfyller villkoren enligt inklusions- och exkluderingskriterier.

Baslinjeparametrar som kommer att spelas in:

Kliniska parametrar: Gulsot, Organomegali, HE(öppen och minimal), ascites, SBP, kolangit, övre GI-blödning, AKI Laboratorieparametrar: Fullständigt blodvärde, LFT, KFT, PT-INR, ammoniak, mTOR-genuttryck, serumfollistatinnivå, 24 timmar urin kreatinin Bildparametrar: mjältstorlek på USG, mjält Z-poäng, PV diameter, USG muskel - biceps och quadriceps

Antropometriska parametrar:

Vikt för ålder Höjd för ålder Triceps hudveck tjocklek Subscapular hudveck tjocklek Mittarms omkrets MAMC beräknas som MUAC-(TSF*3.14) MAMA beräknas som (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Beräkning av sarkopeni cut-off:

Cut-off för sarkopeni kommer att definieras som mittarmsmuskelarea mindre än 2 SD baserat på MAMA-centiler för normala friska amerikanska barn, som studerats av Addo OY et al.

Metodik för USG för muskeltjocklek:

Ultraljudsundersökningar, både baseline och vid uppföljning, kommer att göras i samma miljö med deltagaren i liggande liggande position med knäet helt utsträckt, höften i neutral position och anklarna avslappnade i en lätt plantarflexion för underben och arm helt utsträckt för den övre extremiteten.

Muskel Mätplats Definition av muskeltjocklek Biceps brachii Två tredjedelar av avståndet från acromion till antecubital veck Avstånd mellan humerus och ventral fascia av biceps

Quadriceps Halva avståndet mellan ASIS och knäskålens överlägsna aspekt Avstånd mellan femur och ventral fascia av rectus femoris

Mätplatsen kommer att vara följande:

Skanningsplatsen kommer att markeras med en hudmarkeringspenna. Givaren kommer att beläggas med en generös mängd vattenbaserad ultraljudstransmissionsgel och placeras vinkelrätt mot huden med det lättaste kontakttrycket för att säkerställa att underliggande vävnader inte komprimeras. Skannerparametrarna kommer att förbli desamma för alla mätningar, vilket säkerställer enhetlighet med baslinjemätningsproceduren. Tre på varandra följande avläsningar kommer att registreras.

Gränsvärdet för normal muskeltjocklek kommer att tas från följande formel som tillhandahålls av Scholten RR et al:

Normal biceps brachii muskeltjocklek (i cm) = 0,77+0,028*vikt (SD 0,16) Normal quadriceps muskeltjocklek (i cm) = 1,63+0,042* vikt( SD 0,34) För att leta efter inter-observatörsvariation vid bedömning av muskelstorlek på ultraljud kommer detta att göras av 2 personer för cirka 50 % av observationerna i studien.

Tillsammans med rutinundersökningar inklusive kompletta blodvärden, leverfunktions- och njurfunktionstest, PT-INR, serumammoniak, kommer följande undersökningar också att göras:

Serumfollistatinnivåer vid baslinjen: Detta kommer att göras med kit-baserad ELISA.

mTOR-genuttryck vid baslinjen och på dag 7: 1 ml blod kommer att tas i EDTA-flaska. Det totala RNA:t kommer att isoleras med Trozol RNA-isoleringsprotokoll. Vidare kommer dessa isolerade RNA att omvänt transkriberas av CDNA-kit. Efter detta kommer realtids-PCR att utföras i närvaro av SYBER Green fluorescerande färgämne. Omvända primrar av riktade gener av mTOR-vägen inkluderar p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminal) p-AMPK (Thr172 eller Ser485/491) och AMPK , p-p65. GAPDH, en hushållningsgen, kommer att användas som en normaliseringskontroll. De termiska cyklingsförhållandena kommer att vara 10 min 95°C, följt av 40 cykler på 15 sek vid 95°C och 1 min vid 60°C. Varje mätning kommer att utföras i tre exemplar och det relativa genuttrycket kommer att bestämmas med ∆CT-metoden. Samma process kommer att göras i de blodprover som tas efter 7 dagars BCAA-behandling.

Kreatininhöjdindex vid baslinjen och vid 12 veckor: Detta kommer att beräknas enligt följande formel (24 timmars urinkreatin)/(Förväntat 24 timmars urinkreatinin för samma kön och längd)

Efter inskrivningen och de som uppfyller inklusionskriterierna kommer patienten att indelas i BCAA- eller placebogrupp enligt blockrandomiseringsmetod och det kommer att finnas allokerings-döljande med förseglade 4-siffriga och kodade kuvert. BCAA eller placebo kommer att kompletteras under en period av 12 veckor. Patienten kommer att följas upp under en period av 12 veckor. I slutet av 12 veckor kommer mittarmsmuskelomkretsen att upprepas. USG muskeltjocklek, rutinmässiga blodundersökningar, kreatininhöjdindex kommer också att upprepas. mTOR-genuttrycket kommer att upprepas efter 7 dagar.

Förekomst av kliniska händelser inklusive nyuppkomna ascites, AKI, leverencefalopati, övre gastrointestinala blödningar och total sjukhusvistelse samt dödlighet under 12 veckor och 6 månader kommer att noteras i båda grupperna under denna period och behandlas enligt vårdstandard. Dessa händelser kommer att definieras enligt följande: Akut njurskada

Enligt KDIGO riktlinjer:

Ökning av serumkreatinin med mer än 0,3 mg/dl inom 48 timmar, ELLER Urinproduktion mindre än 0,5 ml/kg/timme i mer än 6 timmar, ELLER Ökning av serumkreatinin med mer än 1,5 gånger baslinjen som antas/kändes ha inträffat inom föregående 7 dagar.

Hepatisk encefalopati: enligt Modified West-Havens kriterier.

Grader av ascites Grad 1 - ascites endast upptäcks med ultraljud Grad 2 - måttlig ascites uppenbar genom utvidgning av buken med skiftande matthet Grad 3 - grov/spänd ascites med markant buken

Studietid: 2 år

Provstorlek med motivering:

Observationsdel: Om vi ​​antar att prevalensen av sarkopeni hos barn med kronisk leversjukdom är 40 %, med alfa på 5 %, tillåtet fel på 10 %, måste vi registrera 96 ​​fall för att uppskatta prevalensen av sarkopeni hos barn med CLD.

Interventionell (RCT-del): Förutsatt att baslinje-MAMC-värdena i BCAA och kontrollgruppen är desamma, efter uppföljning på 3 månader, MAMC-värdet i BCAA med ett värde av 4,6 cm (18 % förändring, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) med alfa -5 % och kraft på 90 %, måste vi registrera totalt 40 fall. Om man antar en utslitningsgrad på 10 %, beslutades det att registrera 44 fall slumpmässigt fördelade i 2 grupper genom blockrandomiseringsmetod med blockstorlek på 4.

Intervention:

Grenkedjeaminosyra i en dos på cirka 0,35 g/kg kommer att tillsättas i två uppdelade dosgrupper under en period av 12 veckor. För administreringens skull kommer den att ordineras enligt följande viktbandskategorier:

<5 kg 2 gm 5-10 kg 4 gm 10-20 kg 8 gm 20-40 kg 12 gm 40-60 kg 24 gm Placebo kommer att ha liknande färg, smak och konsistens. Båda grupperna kommer att ges samma dos.

Båda grupperna kommer att rekommenderas ett kaloriintag på 150 cal/kg/dag och proteinintag på 2-2,5 gm/kg/dag, och detta kommer att säkerställas i regelbunden uppföljning som en standardvård som utvecklats av avdelningen för pediatrisk hepatologi .

Övervakning och bedömning:

Patienterna kommer att följas upp under en period på minst 6 månader. Förekomst av kliniska händelser inklusive nystartad ascites, AKI, hepatisk encefalopati, övre GI-blödning, signifikanta infektioner kommer att noteras i båda grupperna under denna period och behandlas enligt vårdstandard.

I slutet av 12 veckor kommer även mittarmsmuskelomkrets och andra antropometriska parametrar, muskeltjocklek på ultraljud och kreatininhöjdindex att upprepas. mTOR-genuttrycket kommer att upprepas i slutet av 7 dagar. Mittarmsmuskelomkrets och andra antropometriska parametrar och muskeltjocklek på ultraljud kommer igen att upprepas efter 6 månader.

Statistisk analys Alla kategoriska variabler kommer att uttryckas som frekvenser, medan kontinuerliga kommer att uttryckas som medelvärde eller median ± SD. Chi-kvadrattest och elevens t-test (Fishers exakta test) kommer att tillämpas för bedömning av kausalitet. Kaplan-Meyer-statistik kommer att göras för överlevnad och leverrelaterad sjuklighet. Signifikans kommer att nämnas i form av p-värde <0,05 och som Odds kvot och 95% konfidensintervall.

Biverkningar:

Det finns inga förväntade negativa effekter av grenkedjeaminosyror som sett i tidigare studier.

Studiestoppsregel:

Avbrott i tillskott i 15 dagar i följd på grund av bristande efterlevnad eller kliniska händelser.

Progression till uteslutningskriterier, dvs utveckling av malignitet, AKI, potentiell levertransplantation inom 1 månad.