Effect van aminozuurtherapie met vertakte keten op sarcopenie bij kinderen met chronische leverziekte.

Studieopzet: gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-controleproef in één centrum.

Hoofddoel:

Om de toename van het middenarmspiergebied (MAMA) te beoordelen na 12 weken BCAA-therapie bij kinderen met CLD en sarcopenie (MAMA <2 SD).

Secundaire doelstellingen:

Om de te bestuderen

• Prevalentie van sarcopenie gedefinieerd door MAMA <2SD voor leeftijd bij kinderen met cirrose.
• Prevalentie van sarcopenie op basis van USG-spieromvang (biceps en quadriceps) bij kinderen met cirrose.
• Follistatinespiegels bij kinderen met CLD met en zonder sarcopenie.
• Verandering in mTOR-genexpressieniveaus na 7 dagen BCAA-therapie.
• Verandering in creatinine-hoogte-index na 12 weken BCAA-therapie.
• Verandering in MAMA (spieromvang) na 6 maanden BCAA-therapie.
• Verandering in spieromvang (biceps en quadriceps) met behulp van echografie na 3 en 6 maanden.
• Optreden van significante gebeurtenissen, waaronder HE, UGI-bloeding, SBP, AKI, nieuw ontstaan ​​of toename van ascites, opname in het ziekenhuis en mortaliteit in de BCAA-groep versus placebo na 3 en 6 maanden.
• Albuminebehoefte gedurende 3 en 6 maanden.

Studiepopulatie:

Kinderen met cirrose met sarcopenie (6 maanden - 12 jaar) die voldoen aan de voorwaarden volgens de in- en uitsluitingscriteria.

Basislijnparameters die zullen worden geregistreerd:

Klinische parameters: geelzucht, organomegalie, HE (openlijk en minimaal), ascites, SBP, cholangitis, bovenste GI-bloeding, AKI Laboratoriumparameters: volledig bloedbeeld, LFT, KFT, PT-INR, ammoniak, mTOR-genexpressie, serumfollistatineniveau, 24 uur urine creatinine Beeldvormingsparameters: miltgrootte op USG, milt Z-score, PV-diameter, USG-spier - biceps en quadriceps

Antropometrische parameters:

Gewicht voor leeftijd Lengte voor leeftijd Triceps huidplooidikte Subscapulaire huidplooidikte Middenarmomtrek MAMC berekend als MUAC-(TSF*3.14) MAMA berekend als (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Berekening van de grenswaarde voor sarcopenie:

De grenswaarde voor sarcopenie wordt gedefinieerd als een gebied van de middenarmspier van minder dan 2 SD, gebaseerd op MAMA-centielen van normale, gezonde Amerikaanse kinderen, zoals bestudeerd door Addo OY et al.

Methodologie voor USG voor spierdikte:

Echografie scans, zowel baseline als bij follow-up, zullen in dezelfde setting worden gedaan met de deelnemer in rugligging met de knie volledig gestrekt, heup in een neutrale positie en enkels ontspannen in een lichte plantairflexie voor de onderste ledematen en arm volledig gestrekt voor de bovenste extremiteit.

Spier Plaats van meting Definitie van spierdikte Biceps brachii Tweederde van afstand van acromion tot antecubitale plooi Afstand tussen humerus en ventrale fascia van biceps

Quadriceps Halve afstand tussen ASIS en superieur aspect van patella Afstand tussen femur en ventrale fascia van rectus femoris

De plaats van meting zal als volgt zijn:

De scanplaats wordt gemarkeerd met een huidmarkeerstift. De transducer wordt gecoat met een royale hoeveelheid ultrasone transmissiegel op waterbasis en loodrecht op de huid geplaatst met de lichtste contactdruk om ervoor te zorgen dat onderliggende weefsels niet worden samengedrukt. De scannerparameters blijven hetzelfde voor alle metingen, waardoor uniformiteit met de basislijnmetingsprocedure wordt gegarandeerd. Er worden drie opeenvolgende metingen geregistreerd.

De afkapwaarde voor normale spierdikte zal worden ontleend aan de volgende formule van Scholten RR et al:

Normale spierdikte van de biceps brachii (in cm) = 0,77+0,028*gewicht (SD 0,16) Normale spierdikte van de quadriceps (in cm) = 1,63+0,042* gewicht (SD 0,34) Om te zoeken naar interobservervariatie bij het beoordelen van de spieromvang op echografie, wordt dit gedaan door 2 personen voor ongeveer 50% van de observaties in het onderzoek.

Naast routineonderzoeken, waaronder volledig bloedbeeld, leverfunctie- en nierfunctietest, PT-INR, serumammoniak, zullen ook de volgende onderzoeken worden uitgevoerd:

Serumfollistatin-niveaus bij aanvang: dit wordt gedaan met op kit gebaseerde ELISA.

mTOR-genexpressie bij baseline en op dag 7: 1 ml bloed wordt afgenomen in EDTA-flesje. Het totale RNA wordt geïsoleerd volgens het Trozol RNA-isolatieprotocol. Verder zullen deze geïsoleerde RNA's omgekeerd worden getranscribeerd door de CDNA-kit. Hierna zal real-time PCR worden uitgevoerd in aanwezigheid van SYBER Green fluorescerende kleurstof. Omgekeerde primers van gerichte genen van mTOR-pathway omvatten p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminaal) p-AMPK (Thr172 of Ser485/491) en AMPK , p-p65. GAPDH, een huishoudgen, zal worden gebruikt als normalisatiecontrole. De thermische cycli zijn 10 minuten bij 95°C, gevolgd door 40 cycli van 15 seconden bij 95°C en 1 minuut bij 60°C. Elke meting zal in drievoud worden uitgevoerd en de relatieve genexpressie zal worden bepaald met de ∆CT-methode. Hetzelfde proces zal worden uitgevoerd in de bloedmonsters die na 7 dagen BCAA-therapie zijn verkregen.

Creatininehoogte-index bij aanvang en na 12 weken: Dit wordt berekend volgens de volgende formule (24 uur urinecreatine)/(Verwachte 24 uur urinecreatinine voor hetzelfde geslacht en dezelfde lengte)

Na inschrijving en degenen die aan de inclusiecriteria voldoen, wordt de patiënt toegewezen aan de BCAA- of placebogroep volgens de blokrandomisatiemethode en vindt er een toewijzingsverberging plaats met verzegelde 4-cijferige en gecodeerde enveloppen. BCAA of placebo wordt gedurende 12 weken aangevuld. Patiënt wordt gedurende 12 weken gevolgd. Aan het einde van 12 weken wordt de middenarmspieromtrek herhaald. USG-spierdikte, routinebloedonderzoeken, creatininehoogte-index zullen ook worden herhaald. mTOR-genexpressie wordt na 7 dagen herhaald.

Het optreden van klinische gebeurtenissen, waaronder nieuwe ascites, AKI, hepatische encefalopathie, bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal en algehele opname in het ziekenhuis, evenals mortaliteit gedurende 12 weken en 6 maanden, zal in beide groepen tijdens deze periode worden genoteerd en behandeld volgens de zorgstandaard. Deze gebeurtenissen worden als volgt gedefinieerd: acuut nierletsel

Volgens de KDIGO-richtlijnen:

Stijging van serumcreatinine met meer dan 0,3 mg/dl binnen 48 uur, OF Urineproductie minder dan 0,5 ml/kg/uur gedurende meer dan 6 uur, OF Stijging van serumcreatinine met meer dan 1,5 keer de vermoedelijke/bekende uitgangswaarde binnen voorafgaande 7 dagen.

Hepatische encefalopathie: volgens de criteria van Modified West-Haven.

Graad van ascites Graad 1 - ascites alleen gedetecteerd door echografie Graad 2 - matige ascites zichtbaar door uitzetting van de buik met verschuivende dofheid Graad 3 - grove/gespannen ascites met duidelijke opgezette buik

Studieduur: 2 jaar

Steekproefomvang met verantwoording:

Observatiegedeelte: ervan uitgaande dat de prevalentie van sarcopenie bij kinderen met chronische leverziekte 40% is, met alfa van 5%, toelaatbare fout van 10%, moeten we 96 gevallen registreren om de prevalentie van sarcopenie bij kinderen met CLD te schatten.

Interventioneel (RCT-gedeelte): Ervan uitgaande dat de MAMC-waarden in de BCAA- en de controlegroep hetzelfde zijn, zal na een follow-up van 3 maanden de MAMC-waarde in de BCAA met een waarde van 4,6 cm (18% verandering, 30,5 vs. 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) met alfa -5% en vermogen van 90%, moeten we in totaal 40 gevallen inschrijven. Uitgaande van een uitvalpercentage van 10%, werd besloten om 44 gevallen in te schrijven die willekeurig in 2 groepen werden verdeeld door middel van een blokrandomisatiemethode met een blokgrootte van 4.

Interventie:

Aminozuur met vertakte keten in een dosis van ongeveer 0,35 g/kg zal gedurende een periode van 12 weken in twee verdeelde doses worden gesupplementeerd. Omwille van de toediening zal het worden voorgeschreven volgens de volgende gewichtsklassen:

<5 kg 2 g 5-10 kg 4 g 10-20 kg 8 g 20-40 kg 12 g 40-60 kg 24 g Placebo heeft dezelfde kleur, smaak en consistentie. Beide groepen krijgen dezelfde dosis.

Beide groepen zullen een calorie-inname van 150 kcal/kg/dag en een eiwitinname van 2-2,5 g/kg/dag worden geadviseerd, en dit zal worden gegarandeerd bij regelmatige follow-up als een standaardpraktijk ontwikkeld door de afdeling Pediatrische Hepatologie .

Monitoring en beoordeling:

Patiënten worden gedurende een periode van minimaal 6 maanden gevolgd. Het optreden van klinische gebeurtenissen, waaronder nieuwe ascites, AKI, hepatische encefalopathie, bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal, significante infecties zullen tijdens deze periode in beide groepen worden opgemerkt en behandeld volgens de standaardzorg.

Aan het einde van 12 weken worden ook de spieromtrek van de middenarm en andere antropometrische parameters, spierdikte op echografie en creatininehoogte-index herhaald. mTOR-genexpressie wordt na 7 dagen herhaald. De spieromtrek van de middenarm en andere antropometrische parameters, en de spierdikte op echografie zullen na 6 maanden opnieuw worden herhaald.

Statistische analyse Alle categorische variabelen worden uitgedrukt als frequenties, terwijl continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde of mediaan ± SD. Chikwadraattoets en student t-toets (Fisher's exact toets) zullen worden toegepast voor beoordeling van causaliteit. Kaplan-Meyer-statistieken zullen worden gedaan voor overleving en levergerelateerde morbiditeit. Significantie wordt vermeld in de vorm van p-waarde <0,05 en als Odd's ratio en 95% betrouwbaarheidsinterval.

Bijwerkingen:

Er zijn geen verwachte nadelige effecten van aminozuren met vertakte ketens zoals gezien in eerdere studies.

Stoppen met studeren:

Onderbreking van suppletie gedurende 15 opeenvolgende dagen wegens niet-naleving of klinische gebeurtenissen.

Progressie naar uitsluitingscriteria, d.w.z. ontwikkeling van maligniteit, AKI, mogelijke levertransplantatie binnen 1 maand.