Wpływ terapii aminokwasami o rozgałęzionych łańcuchach na sarkopenię u dzieci z przewlekłą chorobą wątroby.

Projekt badania: jednoośrodkowa, randomizowana, podwójnie zaślepiona próba kontrolna placebo.

Podstawowy cel:

Ocena przyrostu mięśnia środkowego ramienia (MAMA) po 12 tygodniach terapii BCAA u dzieci z CLD i sarkopenią (MAMA <2 SD).

Cele drugorzędne:

Aby studiować

• Częstość występowania sarkopenii określona przez MAMA <2SD dla wieku u dzieci z marskością wątroby.
• Częstość występowania sarkopenii na podstawie wielkości mięśni USG (bicepsa i mięśnia czworogłowego) u dzieci z marskością wątroby.
• Poziomy folistatyny u dzieci z CLD z sarkopenią i bez niej.
• Zmiana poziomu ekspresji genu mTOR po 7 dniach terapii BCAA.
• Zmiana wskaźnika wzrostu kreatyniny po 12 tygodniach terapii BCAA.
• Zmiana MAMA (rozmiar mięśni) po 6 miesiącach terapii BCAA.
• Zmiana wielkości mięśni (bicepsów i mięśnia czworogłowego) za pomocą ultradźwięków po 3 i 6 miesiącach.
• Występowanie istotnych zdarzeń, w tym HE, krwawienia z UGI, SBP, AKI, nowy początek lub wzrost wodobrzusza, pobyt w szpitalu i śmiertelność w grupie BCAA w porównaniu z placebo po 3 i 6 miesiącach.
• Zapotrzebowanie na albuminy powyżej 3 i 6 miesięcy.

Badana populacja:

Dzieci z marskością wątroby i sarkopenią (6 miesięcy - 12 lat) spełniające kryteria włączenia i wyłączenia.

Parametry linii bazowej, które zostaną zarejestrowane:

Parametry kliniczne: żółtaczka, organomegalia, HE (jawna i minimalna), wodobrzusze, SBP, zapalenie dróg żółciowych, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, AKI Parametry laboratoryjne: morfologia krwi, LFT, KFT, PT-INR, amoniak, ekspresja genu mTOR, poziom folistatyny w surowicy, 24 godz. kreatynina w moczu Parametry obrazowe: Wielkość śledziony w USG, Z-score śledziony, średnica PV, USG mięsień - biceps i mięsień czworogłowy

Parametry antropometryczne:

Waga do wieku Wzrost do wieku Grubość fałdu skórnego mięśnia trójgłowego Grubość fałdu skórnego pod łopatką Obwód w połowie ramienia MAMC obliczono jako MUAC-(TSF*3,14) MAMA obliczona jako (MUAC-(〖3,14*TSF)〗^2)/(4*3,14)

Obliczanie wartości granicznej Sarkopenii:

Punkt odcięcia dla sarkopenii zostanie zdefiniowany jako obszar mięśnia środkowego ramienia mniejszy niż 2 SD w oparciu o centyle MAMA normalnych, zdrowych dzieci amerykańskich, jak badali Addo OY i in.

Metodyka USG grubości mięśnia:

Badania ultrasonograficzne, zarówno wyjściowe, jak i kontrolne, będą wykonywane w tych samych warunkach, z uczestnikiem w pozycji leżącej na plecach z całkowicie wyprostowanym kolanem, biodrem w pozycji neutralnej i kostkami rozluźnionymi w lekkim zgięciu podeszwowym kończyny dolnej i ramienia całkowicie wyprostowany dla kończyny górnej.

Mięsień Miejsce pomiaru Definicja grubości mięśnia Mięsień dwugłowy ramienia Dwie trzecie odległości od wyrostka barkowego do fałdu łokciowego Odległość między kością ramienną a powięzią brzuszną mięśnia dwugłowego

Mięsień czworogłowy połowy odległości między ASIS a górną częścią rzepki Odległość między kością udową a powięzią brzuszną mięśnia prostego uda

Miejsce pomiaru będzie następujące:

Miejsce skanowania zostanie oznaczone pisakiem do oznaczania skóry. Przetwornik zostanie pokryty dużą ilością ultradźwiękowego żelu transmisyjnego na bazie wody i umieszczony prostopadle do skóry z jak najmniejszym naciskiem, aby zapewnić, że znajdujące się pod nią tkanki nie zostaną ściśnięte. Parametry skanera pozostaną takie same dla wszystkich pomiarów, zapewniając jednolitość procedury pomiarów podstawowych. Rejestrowane będą trzy kolejne odczyty.

Wartość graniczna dla normalnej grubości mięśni zostanie wzięta z następującego wzoru podanego przez Scholten RR i in.:

Prawidłowa grubość mięśnia dwugłowego ramienia (w cm) = 0,77+0,028*waga (SD 0,16) Prawidłowa grubość mięśnia czworogłowego uda (w cm) = 1,63+0,042* waga (SD 0,34) Aby wyszukać różnice między obserwatorami w ocenie rozmiaru mięśni w badaniu ultrasonograficznym, zostanie to zrobione przez 2 osoby w przypadku około 50% obserwacji w badaniu.

Wraz z rutynowymi badaniami, w tym morfologią krwi, badaniem czynności wątroby i nerek, PT-INR, amoniakiem w surowicy, zostaną również wykonane następujące badania:

Wyjściowe poziomy folistatyny w surowicy: Zostanie to wykonane za pomocą testu ELISA opartego na zestawie.

Ekspresja genu mTOR na linii podstawowej iw dniu 7: 1 ml krwi zostanie pobrany do fiolki z EDTA. Całkowity RNA zostanie wyizolowany za pomocą protokołu izolacji RNA Trozolu. Ponadto te wyizolowane RNA będą poddawane odwrotnej transkrypcji za pomocą zestawu CDNA. Następnie zostanie przeprowadzona reakcja PCR w czasie rzeczywistym w obecności barwnika fluorescencyjnego SYBER Green. Startery odwrotne docelowych genów szlaku mTOR obejmują p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-końcowy) p-AMPK (Thr172 lub Ser485/491) i AMPK , s-p65. GAPDH, gen metabolizmu podstawowego, zostanie użyty jako kontrola normalizacji. Warunki cykli termicznych będą wynosić 10 min w 95°C, a następnie 40 cykli po 15 sekund w 95°C i 1 min w 60°C. Każdy pomiar zostanie przeprowadzony w trzech powtórzeniach, a względna ekspresja genów zostanie określona metodą ∆CT. Ten sam proces zostanie przeprowadzony w próbkach krwi pobranych po 7 dniach terapii BCAA.

Wskaźnik wzrostu kreatyniny na początku badania i po 12 tygodniach: zostanie obliczony według następującego wzoru (kreatyna w moczu z 24 godzin)/(oczekiwane stężenie kreatyniny w moczu z 24 godzin dla tej samej płci i wzrostu)

Po włączeniu i tych, którzy spełnią kryteria włączenia, pacjent zostanie następnie przydzielony do grupy BCAA lub placebo zgodnie z metodą randomizacji blokowej, a przydział zostanie ukryty za pomocą zapieczętowanych 4-cyfrowych i zakodowanych kopert. BCAA lub placebo będzie suplementowane przez okres 12 tygodni. Pacjent będzie obserwowany przez okres 12 tygodni. Pod koniec 12 tygodnia powtórzy się obwód mięśnia środkowego ramienia. Powtórzone zostanie również USG grubości mięśnia, rutynowe badania krwi, wskaźnik wzrostu kreatyniny. Ekspresja genu mTOR zostanie powtórzona po 7 dniach.

Występowanie zdarzeń klinicznych, w tym nowego wodobrzusza, AKI, encefalopatii wątrobowej, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ogólnego pobytu w szpitalu, jak również śmiertelności w ciągu 12 tygodni i 6 miesięcy, zostanie odnotowane w obu grupach w tym okresie i będzie leczone zgodnie ze standardami opieki. Zdarzenia te zostaną zdefiniowane w następujący sposób: Ostre uszkodzenie nerek

Zgodnie z wytycznymi KDIGO:

Zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o więcej niż 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin LUB wydalanie moczu poniżej 0,5 ml/kg/h przez ponad 6 godzin LUB zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy o więcej niż 1,5-krotność wartości wyjściowej przypuszczalnie/wiadomo, że wystąpiło w ciągu ostatnich 7 dni.

Encefalopatia wątrobowa: zgodnie ze zmodyfikowanymi kryteriami West-Haven.

Stopnie wodobrzusza Stopień 1 – wodobrzusze wykrywane tylko za pomocą ultradźwięków Stopień 2 – umiarkowane wodobrzusze widoczne jako wzdęcie brzucha z przesuwającym się otępieniem Stopień 3 – duże/napięte wodobrzusze z wyraźnym wzdęciem brzucha

Okres nauki: 2 lata

Wielkość próbki z uzasadnieniem:

Część obserwacyjna: Zakładając, że częstość występowania sarkopenii u dzieci z przewlekłą chorobą wątroby wynosi 40%, alfa 5%, błąd dopuszczalny 10%, musimy zarejestrować 96 przypadków, aby oszacować częstość występowania sarkopenii u dzieci z CLD.

Interwencyjna (część RCT): Zakładając, że wyjściowe wartości MAMC w BCAA i grupie kontrolnej są takie same, po 3 miesiącach obserwacji wartość MAMC w BCAA o wartość 4,6 cm (zmiana o 18%, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A i in., Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) z alfa -5% i mocą 90%, musimy zarejestrować łącznie 40 przypadków. Zakładając współczynnik ścieralności na poziomie 10%, zdecydowano się na włączenie 44 przypadków losowo przydzielonych do 2 grup metodą randomizacji blokowej o wielkości bloku 4.

Interwencja:

Aminokwasy rozgałęzione w dawce ok. 0,35g/kg będą suplementowane w dwóch grupach podzielonych dawek przez okres 12 tygodni. Do celów podawania będą przepisywane według następujących kategorii wagowych:

<5kg 2g 5-10kg 4g 10-20kg 8g 20-40kg 12g 40-60kg 24g Placebo będzie miało podobny kolor, smak i konsystencję. Obie grupy otrzymają taką samą dawkę.

Obu grupom zostanie zalecone spożycie kalorii 150 kcal/kg/dzień i spożycie białka 2-2,5 g/kg/dzień, co zostanie zapewnione w ramach regularnej obserwacji jako standardowa praktyka opracowana przez oddział Hepatologii Dziecięcej .

Monitorowanie i ocena:

Pacjenci będą pod obserwacją przez okres co najmniej 6 miesięcy. W obu grupach w tym okresie odnotowane zostaną zdarzenia kliniczne, w tym wodobrzusze o nowym początku, AKI, encefalopatia wątrobowa, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, i będą one leczone zgodnie ze standardami postępowania.

Pod koniec 12 tygodnia powtórzony zostanie również obwód mięśnia środkowego ramienia i inne parametry antropometryczne, grubość mięśni w badaniu ultrasonograficznym oraz wskaźnik wzrostu kreatyniny. Ekspresja genu mTOR zostanie powtórzona pod koniec 7 dni. Obwód mięśnia środkowego ramienia i inne parametry antropometryczne oraz grubość mięśni w badaniu ultrasonograficznym zostaną ponownie powtórzone po 6 miesiącach.

Analiza statystyczna Wszystkie zmienne kategoryczne zostaną wyrażone jako częstości, podczas gdy ciągłe jako średnia lub mediana ± SD. Do oceny przyczynowości zastosowany zostanie test chi-kwadrat oraz test t-Studenta (dokładny test Fishera). Statystyki Kaplana-Meyera zostaną wykonane dla przeżycia i chorobowości związanej z wątrobą. Istotność zostanie wymieniona w postaci wartości p <0,05 oraz jako iloraz Odda i 95% przedział ufności.

Niekorzystne skutki:

Nie ma oczekiwanych działań niepożądanych aminokwasów rozgałęzionych, jak zaobserwowano w poprzednich badaniach.

Zatrzymanie zasady badania:

Przerwa w suplementacji na 15 kolejnych dni z powodu nieprzestrzegania zaleceń lub zdarzeń klinicznych.

Progresja do kryteriów wykluczających, tj. rozwój nowotworu złośliwego, AKI, potencjalny przeszczep wątroby w ciągu 1 miesiąca.