Effetto della terapia con aminoacidi a catena ramificata sulla sarcopenia nei bambini con malattia epatica cronica.

Disegno dello studio: studio di controllo con placebo randomizzato in doppio cieco a centro singolo.

Obiettivo primario:

Per valutare l'aumento dell'area muscolare del braccio medio (MAMA) dopo 12 settimane di terapia con BCAA nei bambini con CLD e sarcopenia (MAMA <2 SD).

Obiettivi secondari:

Per studiare il

• Prevalenza di sarcopenia definita da MAMA <2 DS per età nei bambini con cirrosi.
• Prevalenza della sarcopenia basata sulle dimensioni dei muscoli USG (bicipiti e quadricipiti) nei bambini con cirrosi.
• Livelli di follistatina nei bambini con CLD con e senza sarcopenia.
• Modifica dei livelli di espressione del gene mTOR dopo 7 giorni di terapia con BCAA.
• Variazione dell'indice di altezza della creatinina dopo 12 settimane di terapia con BCAA.
• Variazione del MAMA (dimensione muscolare) dopo 6 mesi di terapia con BCAA.
• Modifica della dimensione muscolare (bicipiti e quadricipiti) mediante ultrasuoni a 3 e 6 mesi.
• Occorrenza di eventi significativi tra cui HE, sanguinamento UGI, SBP, AKI, nuova insorgenza o aumento di ascite, degenza ospedaliera e mortalità nel gruppo BCAA rispetto al placebo a 3 e 6 mesi.
• Fabbisogno di albumina a 3 e 6 mesi.

Popolazione studiata:

Bambini con cirrosi con sarcopenia (6 mesi - 12 anni) che soddisfano le condizioni previste dai criteri di inclusione ed esclusione.

Parametri di riferimento che verranno registrati:

Parametri clinici: ittero, organomegalia, HE (palese e minima), ascite, SBP, colangite, sanguinamento gastrointestinale superiore, AKI Parametri di laboratorio: emocromo completo, LFT, KFT, PT-INR, ammoniaca, espressione genica mTOR, livello sierico di follistatina, 24 ore creatinina urinaria Parametri di imaging: dimensione splenica su USG, punteggio Z splenico, diametro PV, muscolo USG - bicipiti e quadricipiti

Parametri antropometrici:

Peso per età Altezza per età Spessore della piega cutanea del tricipite Spessore della piega cutanea sottoscapolare Circonferenza media del braccio MAMC calcolato come MUAC-(TSF*3.14) MAMA calcolato come (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Calcolo del cut-off della sarcopenia:

Il cut-off per la sarcopenia sarà definito come un'area del muscolo del braccio medio inferiore a 2 DS basata sui percentili MAMA di bambini americani sani normali come studiato da Addo OY et al.

Metodologia per USG per spessore muscolare:

Le scansioni ecografiche, sia al basale che al follow-up, verranno eseguite nello stesso ambiente con il partecipante in posizione supina con il ginocchio completamente esteso, l'anca in posizione neutra e le caviglie rilassate in una leggera flessione plantare per l'arto inferiore e il braccio completamente esteso per l'arto superiore.

Muscolo Sede di misurazione Definizione dello spessore del muscolo Bicipite brachiale Due terzi della distanza dall'acromion alla piega antecubitale Distanza tra l'omero e la fascia ventrale del bicipite

Quadricipite Metà della distanza tra ASIS e aspetto superiore della rotula Distanza tra il femore e la fascia ventrale del retto femorale

Il sito di misura sarà il seguente:

Il sito di scansione verrà contrassegnato con un pennarello per marcare la pelle. Il trasduttore sarà rivestito con una generosa quantità di gel per la trasmissione di ultrasuoni a base acquosa e posizionato perpendicolarmente alla pelle applicando la pressione di contatto più leggera per garantire che i tessuti sottostanti non siano compressi. I parametri dello scanner rimarranno gli stessi per tutte le misurazioni, garantendo uniformità alla procedura di misurazione della linea di base. Verranno registrate tre letture consecutive.

Il cut-off per lo spessore muscolare normale sarà preso dalla seguente formula fornita da Scholten RR et al:

Normale spessore del muscolo bicipite brachiale (in cm) = 0,77+0,028*peso (DS 0,16) Normale spessore del muscolo quadricipite (in cm) = 1,63+0,042* peso (SD 0,34) Per cercare la variazione inter-osservatore nella valutazione della dimensione muscolare su Ultrasound, questo sarà fatto da 2 persone per circa il 50% delle osservazioni nello studio.

Insieme alle indagini di routine tra cui emocromo, funzionalità epatica e test di funzionalità renale, PT-INR, ammoniaca sierica, verranno eseguite anche le seguenti indagini:

Livelli sierici di follistatina al basale: questo sarà fatto con ELISA basato su kit.

Espressione del gene mTOR al basale e al giorno 7: 1 ml di sangue verrà prelevato in una fiala di EDTA. L'RNA totale sarà isolato mediante il protocollo di isolamento dell'RNA di Trozol. Inoltre questi RNA isolati saranno retrotrascritti dal kit CDNA. Successivamente, la PCR in tempo reale sarà eseguita in presenza del colorante fluorescente SYBER Green. I primer inversi di geni mirati del percorso mTOR includono p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminale) p-AMPK (Thr172 o Ser485/491) e AMPK , p-p65. GAPDH, un gene housekeeping, sarà utilizzato come controllo di normalizzazione. Le condizioni dei cicli termici saranno di 10 min 95°C, seguiti da 40 cicli di 15 sec a 95°C e 1 min a 60°C. Ciascuna misura sarà effettuata in triplicato e la relativa espressione genica sarà determinata con il metodo ∆CT. Lo stesso processo verrà eseguito nei campioni di sangue prelevati dopo 7 giorni di terapia con BCAA.

Indice di altezza della creatinina al basale e a 12 settimane: sarà calcolato secondo la seguente formula (creatinina nelle urine delle 24 ore)/(creatinina nelle urine delle 24 ore prevista per lo stesso sesso e altezza)

Dopo l'arruolamento e quelli che soddisfano i criteri di inclusione, il paziente verrà quindi assegnato al gruppo BCAA o placebo secondo il metodo di randomizzazione a blocchi e ci sarà l'occultamento dell'allocazione con buste sigillate a 4 cifre e codificate. BCAA o placebo saranno integrati per un periodo di 12 settimane. Il paziente sarà seguito per un periodo di 12 settimane. Alla fine delle 12 settimane, verrà ripetuta la circonferenza muscolare del braccio medio. Verranno ripetuti anche lo spessore muscolare USG, le indagini del sangue di routine, l'indice di altezza della creatinina. L'espressione del gene mTOR sarà ripetuta a 7 giorni.

Il verificarsi di eventi clinici tra cui ascite di nuova insorgenza, AKI, encefalopatia epatica, sanguinamento gastrointestinale superiore e degenza ospedaliera complessiva, nonché mortalità nell'arco di 12 settimane e 6 mesi saranno annotati in entrambi i gruppi durante questo periodo e trattati secondo lo standard di cura. Questi eventi saranno definiti come segue: lesione renale acuta

Secondo le linee guida KDIGO:

Aumento della creatinina sierica di oltre 0,3 mg/dl entro 48 ore, OPPURE Produzione di urina inferiore a 0,5 ml/kg/ora per più di 6 ore, OPPURE Aumento della creatinina sierica di oltre 1,5 volte rispetto al valore basale presunto/noto entro i 7 giorni precedenti.

Encefalopatia epatica: secondo i criteri di West-Haven modificati.

Gradi di ascite Grado 1: ascite rilevata solo dagli ultrasuoni Grado 2: ascite moderata evidente dalla distensione dell'addome con ottusità in movimento Grado 3: ascite grossolana/tesa con marcata distensione addominale

Periodo di studio: 2 anni

Dimensione del campione con giustificazione:

Parte osservazionale: supponendo che la prevalenza della sarcopenia nei bambini con malattia epatica cronica sia del 40%, con alfa del 5%, errore ammissibile del 10%, è necessario arruolare 96 casi per stimare la prevalenza della sarcopenia nei bambini con CLD.

Interventistica (parte RCT): supponendo che i valori MAMC basali in BCAA e nel gruppo di controllo siano gli stessi, dopo un follow-up di 3 mesi, il valore MAMC in BCAA di un valore di 4,6 cm (variazione del 18%, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) con alfa -5% e potenza del 90%, dobbiamo registrare un totale di 40 casi. Assumendo un tasso di abbandono del 10%, è stato deciso di arruolare 44 casi assegnati in modo casuale in 2 gruppi mediante metodo di randomizzazione a blocchi con dimensione del blocco di 4.

Intervento:

L'amminoacido a catena ramificata ad una dose di circa 0,35 g/kg sarà integrato in due gruppi di dosi divise per un periodo di 12 settimane. Per motivi di somministrazione, sarà prescritto secondo le seguenti categorie di fascia di peso:

<5kg 2 gm 5-10kg 4 gm 10-20kg 8 gm 20-40kg 12 gm 40-60kg 24 gm Placebo avrà colore, sapore e consistenza simili. Entrambi i gruppi riceveranno la stessa dose.

Ad entrambi i gruppi verrà consigliato un apporto calorico di 150 calorie/kg/giorno e un apporto proteico di 2-2,5 g/kg/giorno, e questo sarà garantito nel follow-up regolare come cura standard della pratica sviluppata dal dipartimento di epatologia pediatrica .

Monitoraggio e valutazione:

I pazienti saranno seguiti per un periodo di almeno 6 mesi. Il verificarsi di eventi clinici tra cui ascite di nuova insorgenza, AKI, encefalopatia epatica, sanguinamento gastrointestinale superiore, infezioni significative saranno annotati in entrambi i gruppi durante questo periodo e trattati secondo lo standard di cura.

Alla fine delle 12 settimane, verranno ripetuti anche la circonferenza muscolare del braccio medio e altri parametri antropometrici, lo spessore muscolare all'ecografia e l'indice di altezza della creatinina. L'espressione del gene mTOR sarà ripetuta alla fine dei 7 giorni. La circonferenza muscolare del braccio medio e altri parametri antropometrici e lo spessore muscolare all'ecografia saranno nuovamente ripetuti a 6 mesi.

Analisi statistica Tutte le variabili categoriali saranno espresse come frequenze, mentre quelle continue saranno espresse come media o mediana ± SD. Il test del chi-quadrato e il test t di Student (test esatto di Fisher) saranno applicati per la valutazione della causalità. Saranno effettuate statistiche Kaplan-Meyer per la sopravvivenza e la morbilità correlata al fegato. La significatività sarà menzionata sotto forma di valore p <0,05 e come rapporto di Odd e intervallo di confidenza al 95%.

Effetti collaterali:

Non sono previsti effetti avversi degli aminoacidi a catena ramificata come osservato in studi precedenti.

Fermare la regola dello studio:

Interruzione della supplementazione per 15 giorni consecutivi a causa di non conformità o eventi clinici.

Progressione ai criteri di esclusione, ovvero sviluppo di malignità, AKI, potenziale trapianto di fegato entro 1 mese.