Влияние терапии аминокислотами с разветвленной цепью на саркопению у детей с хроническим заболеванием печени.

Дизайн исследования: Одноцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контрольное исследование.

Основная цель:

Оценить увеличение площади мышц средней руки (MAMA) после 12 недель терапии BCAA у детей с CLD и саркопенией (MAMA <2 SD).

Второстепенные цели:

изучить

• Распространенность саркопении, определяемая MAMA <2SD для возраста у детей с циррозом печени.
• Распространенность саркопении, основанная на размере мышц USG (бицепс и четырехглавая мышца) у детей с циррозом печени.
• Уровни фоллистатина у детей с ХЗЛ с саркопенией и без нее.
• Изменение уровня экспрессии гена mTOR через 7 дней терапии BCAA.
• Изменение индекса креатинина после 12 недель терапии BCAA.
• Изменение MAMA (размера мышц) после 6 месяцев терапии BCAA.
• Изменение размеров мышц (бицепсов и квадрицепсов) с помощью УЗИ через 3 и 6 месяцев.
• Возникновение значительных событий, включая HE, кровотечение из UGI, САД, ОПП, новое начало или увеличение асцита, пребывание в больнице и смертность в группе BCAA по сравнению с плацебо через 3 и 6 месяцев.
• Потребность в альбумине в течение 3 и 6 месяцев.

Исследуемая популяция:

Дети с циррозом печени и саркопенией (от 6 месяцев до 12 лет), соответствующие критериям включения и исключения.

Базовые параметры, которые будут записываться:

Клинические параметры: желтуха, органомегалия, HE (явная и минимальная), асцит, САД, холангит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, ОПП. Лабораторные параметры: общий анализ крови, LFT, KFT, PT-INR, аммиак, экспрессия гена mTOR, уровень фоллистатина в сыворотке, 24 часа. креатинин мочи Параметры визуализации: размер селезенки на УЗИ, Z-показатель селезенки, диаметр ЛВ, УЗИ мышцы - бицепс и четырехглавая мышца

Антропометрические параметры:

Масса тела для возраста Рост для возраста Толщина кожной складки трицепса Толщина кожной складки подлопаточной области Окружность середины плеча MAMC, рассчитанная как MUAC-(TSF*3,14) MAMA рассчитывается как (MUAC-(〖3,14*TSF)〗^2)/(4*3,14)

Расчет порога саркопении:

Пороговое значение для саркопении будет определяться как площадь средней мышцы руки менее 2 стандартных отклонений на основе центилей MAMA нормальных здоровых американских детей, согласно исследованию Addo OY et al.

Методика УЗИ для толщины мышц:

Ультразвуковое сканирование, как исходное, так и последующее, будет выполняться в тех же условиях, когда участник находится в положении лежа на спине с полностью вытянутым коленом, бедром в нейтральном положении и расслабленными лодыжками при небольшом подошвенном сгибании для нижней конечности и руки. полностью растянуты для верхней конечности.

Мышца Место измерения Определение толщины мышцы Двуглавая мышца плеча Две трети расстояния от акромиона до локтевой складки Расстояние между плечевой костью и вентральной фасцией двуглавой мышцы

Четырехглавая мышца Половина расстояния между ASIS и верхней частью надколенника Расстояние между бедром и вентральной фасцией прямой мышцы бедра

Место измерения будет следующим:

Место сканирования будет отмечено маркером для кожи. Датчик будет покрыт большим количеством ультразвукового передающего геля на водной основе и размещен перпендикулярно коже с минимальным контактным давлением, чтобы гарантировать, что подлежащие ткани не будут сдавлены. Параметры сканера останутся одинаковыми для всех измерений, что обеспечивает единообразие базовой процедуры измерений. Будут записаны три последовательных показания.

Пороговое значение для нормальной толщины мышц будет взято из следующей формулы, предоставленной Scholten RR et al:

Нормальная толщина двуглавой мышцы плеча (в см) = 0,77+0,028*вес. (SD 0,16) Нормальная толщина четырехглавой мышцы бедра (в см) = 1,63+0,042* вес (стандартное отклонение 0,34). Чтобы найти различия между наблюдателями в оценке размера мышц на УЗИ, это будет сделано двумя людьми примерно для 50% наблюдений в исследовании.

Наряду с обычными исследованиями, включая общий анализ крови, функцию печени и функцию почек, PT-INR, аммиак в сыворотке, также будут проведены следующие исследования:

Уровни фоллистатина в сыворотке на исходном уровне: это будет сделано с помощью набора ELISA.

Экспрессия гена mTOR на исходном уровне и на 7-й день: 1 мл крови берут во флакон с ЭДТА. Общая РНК будет выделена по протоколу выделения РНК Trozol. В дальнейшем эти выделенные РНК будут обратно транскрибированы набором CDNA. После этого будет проведена ПЦР в реальном времени в присутствии флуоресцентного красителя SYBER Green. Обратные праймеры генов-мишеней mTOR-пути включают p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (С-концевой), p-AMPK (Thr172 или Ser485/491) и AMPK. , стр-65. GAPDH, ген домашнего хозяйства, будет использоваться в качестве контроля нормализации. Условия термоциклирования будут следующими: 10 мин при 95°С, затем 40 циклов по 15 с при 95°С и 1 мин при 60°С. Каждое измерение будет проводиться в трех экземплярах, а относительная экспрессия генов будет определяться методом ∆CT. Тот же процесс будет выполнен с образцами крови, полученными после 7 дней терапии BCAA.

Индекс роста креатинина на исходном уровне и через 12 недель: он будет рассчитываться по следующей формуле (креатин мочи за 24 часа) / (ожидаемый уровень креатинина мочи за 24 часа для лиц того же пола и роста).

После регистрации и соответствия критериям включения пациенты будут затем распределены в группу BCAA или плацебо в соответствии с методом блочной рандомизации, и будет происходить сокрытие распределения с запечатанными 4-значными и закодированными конвертами. BCAA или плацебо будут добавлены в течение 12 недель. Пациент будет находиться под наблюдением в течение 12 недель. В конце 12 недель будет повторена окружность средней мышцы плеча. Толщина мускулатуры USG, рутинные исследования крови, индекс роста креатинина также будут повторены. Экспрессия гена mTOR будет повторяться через 7 дней.

Возникновение клинических событий, включая новый асцит, ОПП, печеночную энцефалопатию, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и общее пребывание в больнице, а также смертность в течение 12 недель и 6 месяцев будут отмечены в обеих группах в течение этого периода и будут лечиться в соответствии со стандартом лечения. Эти события будут определяться следующим образом: острое повреждение почек.

Согласно рекомендациям KDIGO:

Повышение уровня креатинина в сыворотке более чем на 0,3 мг/дл в течение 48 часов, ИЛИ Диурез менее 0,5 мл/кг/час в течение более 6 часов, ИЛИ Повышение уровня креатинина в сыворотке более чем в 1,5 раза по сравнению с предполагаемым/известным исходным уровнем в течение предшествующих 7 дней.

Печеночная энцефалопатия: согласно модифицированным критериям Вест-Хейвена.

Степени асцита 1-я степень – асцит выявляется только при УЗИ 2-я степень – умеренный асцит, проявляющийся вздутием живота со смещающейся притупленностью 3-я степень – грубый/напряженный асцит с выраженным вздутием живота

Срок обучения: 2 года

Размер выборки с обоснованием:

Наблюдательная часть: если предположить, что распространенность саркопении у детей с хроническим заболеванием печени составляет 40%, с альфа 5%, допустимая ошибка 10%, нам необходимо зарегистрировать 96 случаев, чтобы оценить распространенность саркопении у детей с ХЗЛ.

Интервенционное вмешательство (часть РКИ): при условии, что исходные значения MAMC в BCAA и контрольной группе одинаковы, после наблюдения в течение 3 месяцев значение MAMC в BCAA увеличилось на 4,6 см (изменение 18%, 30,5 против 25,9 см) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) с альфа-5% и мощностью 90% нам нужно зарегистрировать всего 40 случаев. Предполагая уровень отсева 10%, было решено зарегистрировать 44 случая, случайным образом распределенных в 2 группы методом блочной рандомизации с размером блока 4.

Вмешательство:

Аминокислота с разветвленной цепью в дозе приблизительно 0,35 г/кг будет приниматься в виде двух разделенных доз в течение 12 недель. Для приема она будет назначена в соответствии со следующими категориями весовых категорий:

<5 кг 2 г 5-10 кг 4 г 10-20 кг 8 г 20-40 кг 12 г 40-60 кг 24 г Плацебо будет иметь похожий цвет, вкус и консистенцию. Обе группы получат одинаковую дозу.

Обеим группам будет рекомендовано потребление калорий 150 кал/кг/день и потребление белка 2-2,5 г/кг/день, и это будет обеспечиваться при регулярном последующем наблюдении в качестве стандартной практики, разработанной отделением детской гепатологии. .

Мониторинг и оценка:

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение периода не менее 6 месяцев. В течение этого периода в обеих группах будет отмечаться возникновение клинических явлений, включая впервые возникший асцит, ОПП, печеночную энцефалопатию, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, серьезные инфекции, лечение которых будет проводиться в соответствии со стандартом лечения.

В конце 12 недель также будут повторно измеряться окружность мышц средней части руки и другие антропометрические параметры, толщина мышц на УЗИ и индекс роста креатинина. Экспрессия гена mTOR будет повторяться в конце 7 дней. Окружность мышц средней части руки и другие антропометрические параметры, а также толщина мышц на УЗИ будут снова повторены через 6 месяцев.

Статистический анализ Все категориальные переменные будут выражены как частоты, тогда как непрерывные переменные будут выражены как среднее или медиана ± стандартное отклонение. Для оценки причинно-следственной связи будут применяться критерий хи-квадрат и критерий Стьюдента (точный критерий Фишера). Статистика Каплана-Мейера будет проводиться для выживаемости и заболеваемости, связанной с печенью. Значимость будет указана в виде значения p <0,05, а также в виде отношения нечетных и 95% доверительного интервала.

Побочные эффекты:

Как видно из предыдущих исследований, не ожидается побочных эффектов аминокислот с разветвленной цепью.

Правило остановки обучения:

Прерывание приема добавок в течение 15 дней подряд из-за несоблюдения режима или клинических явлений.

Прогрессирование до критерия исключения, т. е. развитие злокачественного новообразования, ОПП, потенциальная трансплантация печени в течение 1 месяца.