Efecto de la terapia con aminoácidos de cadena ramificada sobre la sarcopenia en niños con enfermedad hepática crónica.

Diseño del estudio: ensayo de control con placebo, aleatorizado, doble ciego, de un solo centro.

Objetivo primario:

Para evaluar el aumento en el área muscular del brazo medio (MAMA) después de 12 semanas de terapia con BCAA en niños con CLD y sarcopenia (MAMA <2 SD).

Objetivos secundarios:

para estudiar el

• Prevalencia de Sarcopenia definida por MAMA <2DE para la edad en niños con cirrosis.
• Prevalencia de sarcopenia basada en el tamaño del músculo USG (bíceps y cuádriceps) en niños con cirrosis.
• Niveles de folistatina en niños con CLD con y sin sarcopenia.
• Cambio en los niveles de expresión del gen mTOR después de 7 días de terapia con BCAA.
• Cambio en el índice de creatinina-altura después de 12 semanas de terapia con BCAA.
• Cambio en MAMA (tamaño muscular) después de 6 meses de terapia con BCAA.
• Cambio de tamaño muscular (bíceps y cuádriceps) mediante ecografía a los 3 y 6 meses.
• Ocurrencia de eventos significativos que incluyen HE, hemorragia UGI, SBP, AKI, nueva aparición o aumento de ascitis, estancia hospitalaria y mortalidad en el grupo BCAA versus placebo a los 3 y 6 meses.
• Requerimiento de albúmina a los 3 y 6 meses.

Población de estudio:

Niños con cirrosis con Sarcopenia (6 meses - 12 años) que cumplan las condiciones según los criterios de inclusión y exclusión.

Parámetros de línea de base que se registrarán:

Parámetros clínicos: ictericia, organomegalia, HE (manifiesta y mínima), ascitis, PAS, colangitis, hemorragia digestiva alta, AKI Parámetros de laboratorio: hemograma completo, LFT, KFT, PT-INR, amoníaco, expresión del gen mTOR, nivel de folistatina sérica, 24 horas creatinina en orina Parámetros de imagen: tamaño del bazo en USG, puntuación Z esplénica, diámetro de PV, músculo USG - bíceps y cuádriceps

Parámetros antropométricos:

Peso para la edad Altura para la edad Grosor del pliegue cutáneo del tríceps Grosor del pliegue cutáneo subescapular Circunferencia media del brazo MAMC calculada como MUAC-(TSF*3.14) MAMA calculado como (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Cálculo del corte de Sarcopenia:

El punto de corte para la sarcopenia se definirá como el área del músculo del brazo medio inferior a 2 SD en función de los percentiles MAMA de niños estadounidenses sanos normales según lo estudiado por Addo OY et al.

Metodología para USG para espesor muscular:

Las ecografías, tanto al inicio como en el seguimiento, se realizarán en el mismo entorno con el participante en posición supina con la rodilla completamente extendida, la cadera en una posición neutra y los tobillos relajados en una ligera flexión plantar para la extremidad inferior y el brazo. totalmente extendida para el miembro superior.

Músculo Lugar de medición Definición del grosor del músculo Bíceps braquial Dos tercios de la distancia desde el acromion hasta el pliegue antecubital Distancia entre el húmero y la fascia ventral del bíceps

Cuádriceps La mitad de la distancia entre ASIS y la cara superior de la rótula Distancia entre el fémur y la fascia ventral del recto femoral

El sitio de medición será el siguiente:

El sitio de escaneo se marcará con un rotulador para marcar la piel. El transductor se recubrirá con una cantidad generosa de gel de transmisión de ultrasonido a base de agua y se colocará perpendicular a la piel aplicando la presión de contacto más ligera para garantizar que los tejidos subyacentes no se compriman. Los parámetros del escáner seguirán siendo los mismos para todas las mediciones, lo que garantiza la uniformidad del procedimiento de mediciones de referencia. Se registrarán tres lecturas consecutivas.

El punto de corte para el grosor muscular normal se tomará de la siguiente fórmula proporcionada por Scholten RR et al:

Grosor normal del músculo bíceps braquial (en cm) = 0,77+0,028*peso (DE 0,16) Grosor normal del músculo cuádriceps (en cm) = 1,63+0,042* peso (DE 0,34) Para buscar la variación entre observadores en la evaluación del tamaño muscular en el ultrasonido, esto lo realizarán 2 personas para alrededor del 50 % de las observaciones en el estudio.

Junto con las investigaciones de rutina que incluyen hemograma completo, función hepática y prueba de función renal, PT-INR, amoníaco sérico, también se realizarán las siguientes investigaciones:

Niveles séricos de folistatina al inicio: Esto se hará con ELISA basado en un kit.

Expresión del gen mTOR al inicio y en el día 7: se extraerá 1 ml de sangre en un vial de EDTA. El ARN total se aislará mediante el protocolo de aislamiento de ARN de Trozol. Además, estos ARN aislados se transcribirán de forma inversa mediante el kit de CDNA. A continuación, se realizará una PCR en tiempo real en presencia de colorante fluorescente SYBER Green. Los cebadores inversos de genes específicos de la vía mTOR incluyen p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminal) p-AMPK (Thr172 o Ser485/491) y AMPK , p-p65. GAPDH, un gen de mantenimiento, se utilizará como control de normalización. Las condiciones del ciclo térmico serán de 10 min 95°C, seguido de 40 ciclos de 15 seg a 95°C y 1 min a 60°C. Cada medición se realizará por triplicado y la expresión génica relativa se determinará mediante el método ∆CT. El mismo proceso se realizará en las muestras de sangre obtenidas después de 7 días de terapia con BCAA.

Índice de altura de creatinina al inicio y a las 12 semanas: Esto se calculará según la siguiente fórmula (creatina en orina de 24 horas)/(creatinina en orina de 24 horas esperada para el mismo sexo y altura)

Después de la inscripción y aquellos que cumplan con los criterios de inclusión, el paciente será asignado al grupo BCAA o placebo según el método de aleatorización en bloque y habrá ocultamiento de la asignación con sobres codificados y sellados de 4 dígitos. Se complementará con BCAA o placebo durante un período de 12 semanas. El paciente será seguido por un período de 12 semanas. Al final de las 12 semanas, se repetirá la circunferencia del músculo del brazo medio. También se repetirá el grosor muscular de USG, las investigaciones de sangre de rutina, el índice de altura de creatinina. La expresión del gen mTOR se repetirá a los 7 días.

La ocurrencia de eventos clínicos que incluyen ascitis de nueva aparición, LRA, encefalopatía hepática, hemorragia GI superior y estadía hospitalaria general, así como la mortalidad durante 12 semanas y 6 meses, se observarán en ambos grupos durante este período y se tratarán según el estándar de atención. Estos eventos se definirán de la siguiente manera: Lesión Renal Aguda

Según las pautas de KDIGO:

Aumento de la creatinina sérica en más de 0,3 mg/dl en 48 horas, O Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/hora durante más de 6 horas, O Aumento de la creatinina sérica en más de 1,5 veces el valor inicial que se supone/se sabe que ocurrió dentro de los 7 días anteriores.

Encefalopatía hepática: según los criterios de West-Haven Modificado.

Grados de ascitis Grado 1: ascitis solo detectada por ultrasonido Grado 2: ascitis moderada evidente por distensión del abdomen con matidez cambiante Grado 3: ascitis macroscópica/a tensión con marcada distensión abdominal

Período de estudio: 2 años

Tamaño de la muestra con justificación:

Parte observacional: Suponiendo que la prevalencia de sarcopenia en niños con enfermedad hepática crónica es del 40 %, con alfa del 5 %, error permisible del 10 %, necesitamos inscribir 96 casos para estimar la prevalencia de sarcopenia en niños con EPC.

Intervencionista (parte de ECA): suponiendo que los valores de MAMC iniciales en BCAA y el grupo de control son los mismos, después de un seguimiento de 3 meses, el valor de MAMC en BCAA en un valor de 4,6 cm (cambio del 18 %, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) con alfa -5% y poder del 90%, necesitamos inscribir un total de 40 casos. Suponiendo una tasa de deserción del 10 %, se decidió inscribir 44 casos asignados al azar en 2 grupos mediante el método de asignación al azar en bloque con un tamaño de bloque de 4.

Intervención:

El aminoácido de cadena ramificada en una dosis de aproximadamente 0,35 g/kg se complementará en dos grupos de dosis divididas durante un período de 12 semanas. En aras de la administración, se prescribirá según las siguientes categorías de peso:

<5 kg 2 g 5-10 kg 4 g 10-20 kg 8 g 20-40 kg 12 g 40-60 kg 24 g El placebo tendrá un color, sabor y consistencia similares. Ambos grupos recibirán la misma dosis.

A ambos grupos se les recomendará una ingesta de calorías de 150 cal/kg/día y una ingesta de proteínas de 2-2,5 g/kg/día, y esto se asegurará en un seguimiento regular como atención estándar desarrollada por el departamento de Hepatología Pediátrica. .

Seguimiento y evaluación:

Los pacientes serán seguidos durante un período de al menos 6 meses. La ocurrencia de eventos clínicos que incluyen ascitis de nueva aparición, AKI, encefalopatía hepática, hemorragia GI superior, infecciones significativas se observarán en ambos grupos durante este período y se tratarán según el estándar de atención.

Al final de las 12 semanas, también se repetirá la circunferencia del músculo del brazo medio y otros parámetros antropométricos, el grosor del músculo en la ecografía y el índice de creatinina en altura. La expresión del gen mTOR se repetirá al cabo de 7 días. La circunferencia del músculo del brazo medio y otros parámetros antropométricos, y el grosor muscular en la ecografía se repetirán nuevamente a los 6 meses.

Análisis estadístico Todas las variables categóricas se expresarán como frecuencias, mientras que las continuas se expresarán como media o mediana ± DE. Se aplicará la prueba de chi-cuadrado y la prueba t de Student (prueba exacta de Fisher) para la evaluación de la causalidad. Se realizarán estadísticas de Kaplan-Meyer para la supervivencia y la morbilidad relacionada con el hígado. La significación se mencionará en forma de valor p <0,05 y como razón de probabilidades e intervalo de confianza del 95%.

Efectos adversos:

No se esperan efectos adversos de los aminoácidos de cadena ramificada como se ha visto en estudios previos.

Detener la regla de estudio:

Interrupción de la suplementación durante 15 días consecutivos por incumplimiento o eventos clínicos.

Progresión a los criterios de exclusión, es decir, desarrollo de malignidad, AKI, trasplante de hígado potencial dentro de 1 mes.