Vliv terapie větveným řetězcem aminokyselin na sarkopenii u dětí s chronickým onemocněním jater.

Uspořádání studie: Randomizovaná dvojitě zaslepená placebová kontrolní studie s jedním centrem.

Primární cíl:

Zhodnotit zvýšení svalové oblasti střední části paže (MAMA) po 12 týdnech léčby BCAA u dětí s CLD a sarkopenií (MAMA <2 SD).

Sekundární cíle:

Ke studiu

• Prevalence sarkopenie definovaná MAMA <2SD pro věk u dětí s cirhózou.
• Prevalence sarkopenie na základě velikosti USG svalů (biceps a quadriceps) u dětí s cirhózou.
• Hladiny folistatinu u dětí s CLD se sarkopenií a bez ní.
• Změna hladiny exprese genu mTOR po 7 dnech terapie BCAA.
• Změna indexu výšky kreatininu po 12 týdnech léčby BCAA.
• Změna MAMA (velikost svalů) po 6 měsících terapie BCAA.
• Změna velikosti svalů (biceps a quadriceps) pomocí ultrazvuku ve 3 a 6 měsících.
• Výskyt významných příhod včetně HE, krvácení z UGI, SBP, AKI, nový výskyt nebo zvýšení ascitu, pobyt v nemocnici a mortalita ve skupině s BCAA oproti placebu po 3 a 6 měsících.
• Potřeba albuminu nad 3 a 6 měsíců.

Studijní populace:

Děti s cirhózou se sarkopenií (6 měsíců - 12 let) splňující podmínky podle kritérií pro zařazení a vyloučení.

Základní parametry, které budou zaznamenány:

Klinické parametry: žloutenka, organomegalie, HE (zjevná a minimální), ascites, SBP, cholangitida, krvácení do horní části GI, AKI Laboratorní parametry: Kompletní krevní obraz, LFT, KFT, PT-INR, amoniak, exprese genu mTOR, hladina follistatinu v séru, 24 hodin kreatinin v moči Parametry zobrazení: Velikost sleziny na USG, Z-skóre sleziny, PV průměr, USG sval - biceps a kvadriceps

Antropometrické parametry:

Hmotnost vzhledem k věku Výška k věku Tloušťka kožní řasy tricepsu Tloušťka podlopatkové kožní řasy Obvod paže uprostřed MAMC vypočteno jako MUAC-(TSF*3,14) MAMA vypočteno jako (MUAC-(〖3,14*TSF)〗^2)/(4*3,14)

Výpočet hranice sarkopenie:

Hranice sarkopenie bude definována jako oblast svalů střední části paže menší než 2 SD na základě MAMA centilů normálních zdravých amerických dětí, jak studoval Addo OY et al.

Metodika pro USG pro tloušťku svalů:

Ultrazvukové skenování, základní i následné, bude provedeno ve stejném nastavení s účastníkem vleže na zádech s plně nataženým kolenem, kyčlí v neutrální poloze a uvolněnými kotníky v mírné plantární flexi pro dolní končetinu a paži plně natažené pro horní končetinu.

Sval Místo měření Definice tloušťky svalu Biceps brachii Dvě třetiny vzdálenosti od akromia k předloktní rýze Vzdálenost mezi humerem a ventrální fascií bicepsu

Quadriceps Jedna polovina vzdálenosti mezi ASIS a horní částí čéšky Vzdálenost mezi femurem a ventrální fascií přímého femoris

Místo měření bude následující:

Místo skenování bude označeno perem pro značení kůže. Snímač bude potažen velkým množstvím ultrazvukového přenosového gelu na vodní bázi a umístěn kolmo na kůži použitím nejlehčího kontaktního tlaku, aby se zajistilo, že nedojde ke stlačení spodních tkání. Parametry skeneru zůstanou stejné pro všechna měření, což zajistí jednotnost se základním postupem měření. Zaznamenají se tři po sobě jdoucí odečty.

Hraniční hodnota pro normální tloušťku svalu bude převzata z následujícího vzorce poskytnutého Scholtenem RR et al:

Normální tloušťka svalu biceps brachii (v cm) = 0,77+0,028*hmotnost (SD 0,16) Normální tloušťka čtyřhlavého svalu (v cm) = 1,63+0,042* váha (SD 0,34) Pro hledání variací mezi pozorovateli při hodnocení velikosti svalů na ultrazvuku to provedou 2 osoby pro přibližně 50 % pozorování ve studii.

Spolu s rutinními vyšetřeními včetně kompletního krevního obrazu, jaterních a renálních funkčních testů, PT-INR, sérového amoniaku budou také provedena následující vyšetření:

Základní hladiny follistatinu v séru: To bude provedeno pomocí testu ELISA založeného na soupravě.

Exprese genu mTOR na začátku a v den 7: Do lahvičky s EDTA se odebere 1 ml krve. Celková RNA bude izolována protokolem izolace RNA Trozol. Dále budou tyto izolované RNA reverzně transkribovány pomocí sady CDNA. Následně bude provedena Real time PCR za přítomnosti fluorescenčního barviva SYBER Green. Reverzní primery cílených genů dráhy mTOR zahrnují p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-koncový), p-AMPK (Thr172 nebo Ser485/491) a AMPK , p-p65. GAPDH, housekeeping gen, bude použit jako kontrola normalizace. Podmínky tepelného cyklování budou 10 minut při 95 °C, následovaných 40 cykly po 15 sekundách při 95 °C a 1 minutě při 60 °C. Každé měření bude provedeno trojmo a relativní genová exprese bude stanovena metodou ∆CT. Stejný proces bude proveden ve vzorcích krve odebraných po 7 dnech terapie BCAA.

Index výšky kreatininu na začátku a po 12 týdnech: Vypočte se podle následujícího vzorce (24hodinový kreatin v moči)/(Očekávaný kreatinin za 24 hodin v moči pro stejné pohlaví a výšku)

Po zařazení do studie a po těch, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou pacienti rozděleni do skupiny BCAA nebo placeba podle blokové randomizační metody a dojde k alokaci-skrytí pomocí zapečetěných 4místných a kódovaných obálek. BCAA nebo placebo budou suplementovány po dobu 12 týdnů. Pacient bude sledován po dobu 12 týdnů. Na konci 12. týdne se bude opakovat obvod svalu střední části paže. Rovněž se bude opakovat USG tloušťka svalu, rutinní vyšetření krve, index výšky kreatininu. Exprese genu mTOR se bude opakovat po 7 dnech.

Výskyt klinických příhod včetně nově vzniklého ascitu, AKI, jaterní encefalopatie, krvácení do horní části GI traktu a celkový pobyt v nemocnici, stejně jako mortalita po dobu 12 týdnů a 6 měsíců, bude během tohoto období zaznamenán v obou skupinách a léčen podle standardní péče. Tyto události budou definovány následovně: Akutní poškození ledvin

Podle pokynů KDIGO:

Zvýšení sérového kreatininu o více než 0,3 mg/dl během 48 hodin, NEBO výdej moči méně než 0,5 ml/kg/h po dobu delší než 6 hodin, NEBO zvýšení sérového kreatininu o více než 1,5násobek výchozí hodnoty, o které se předpokládá/je známo, že došlo během předchozích 7 dnů.

Jaterní encefalopatie: podle modifikovaných kritérií West-Haven.

Stupně ascitu Stupeň 1- ascites detekovaný pouze ultrazvukem Stupeň 2 -Střední ascites patrný distenzí břicha s posunující se tupou Stupeň 3- Hrubý/napjatý ascites s výraznou distenzí břicha

Doba studia: 2 roky

Velikost vzorku s odůvodněním:

Pozorovací část: Za předpokladu, že prevalence sarkopenie u dětí s chronickým onemocněním jater je 40 %, s alfa 5 %, přípustnou chybou 10 %, potřebujeme k odhadu prevalence sarkopenie u dětí s CLD zapsat 96 případů.

Intervenční (část RCT): Za předpokladu, že výchozí hodnoty MAMC v BCAA a kontrolní skupině jsou stejné, po sledování 3 měsíců bude hodnota MAMC v BCAA o hodnotu 4,6 cm (18% změna, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) s alfa -5 % a sílou 90 %, potřebujeme zapsat celkem 40 případů. Za předpokladu míry atrice 10 % bylo rozhodnuto zapsat 44 případů náhodně rozdělených do 2 skupin metodou blokové randomizace s velikostí bloku 4.

Zásah:

Aminokyselina s rozvětveným řetězcem v dávce přibližně 0,35 g/kg bude doplňována ve dvou rozdělených dávkách po dobu 12 týdnů. Kvůli podávání bude předepisována podle následujících kategorií hmotnostních pásem:

<5 kg 2 g 5-10 kg 4 g 10-20 kg 8 g 20-40 kg 12 g 40-60 kg 24 g Placebo bude mít podobnou barvu, chuť a konzistenci. Oběma skupinám bude podávána stejná dávka.

Oběma skupinám bude doporučen příjem kalorií 150 kcal/kg/den a příjem bílkovin 2-2,5 g/kg/den, což bude zajištěno v pravidelném sledování jako standardní péče praxe vyvinutá Klinikou dětské hepatologie. .

Sledování a hodnocení:

Pacienti budou sledováni po dobu minimálně 6 měsíců. Výskyt klinických příhod včetně nově vzniklého ascitu, AKI, jaterní encefalopatie, krvácení do horní části GI traktu, významné infekce budou zaznamenány v obou skupinách během tohoto období a budou léčeny podle standardní péče.

Na konci 12. týdne bude také opakován obvod svalu střední části paže a další antropometrické parametry, tloušťka svalu na ultrasonografii a index výšky kreatininu. Exprese genu mTOR se bude opakovat na konci 7 dnů. Obvod svalu střední části paže a další antropometrické parametry a tloušťka svalu na ultrasonografii budou znovu opakovány po 6 měsících.

Statistická analýza Všechny kategoriální proměnné budou vyjádřeny jako frekvence, zatímco spojité budou vyjádřeny jako průměr nebo medián ± SD. Pro posouzení kauzality bude použit chí-kvadrát test a studentův t-test (Fisherův exaktní test). Kaplan-Meyerova statistika bude provedena pro přežití a nemocnost související s játry. Významnost bude uvedena ve formě p-hodnoty <0,05 a jako Oddův poměr a 95% interval spolehlivosti.

Nepříznivé účinky:

Nepředpokládají se žádné nežádoucí účinky větvených aminokyselin, jak bylo vidět v předchozích studiích.

Zastavení pravidla studia:

Přerušení suplementace na 15 po sobě jdoucích dnů z důvodu nevyhovění nebo klinických příhod.

Progrese k vylučovacím kritériím, tj. rozvoj malignity, AKI, potenciální transplantace jater do 1 měsíce.