Efeito da terapia com aminoácidos de cadeia ramificada na sarcopenia em crianças com doença hepática crônica.

Desenho do estudo: Ensaio de controle de placebo randomizado, duplo-cego, de centro único.

Objetivo primário:

Avaliar o aumento da área muscular do braço médio (MAMA) após 12 semanas de terapia com BCAA em crianças com CLD e sarcopenia (MAMA <2 DP).

Objetivos secundários:

Para estudar o

• Prevalência de Sarcopenia definida por MAMA <2DP para idade em crianças com cirrose.
• Prevalência de sarcopenia com base no tamanho muscular da USG (bíceps e quadríceps) em crianças com cirrose.
• Níveis de folistatina em crianças com DPC com e sem sarcopenia.
• Alteração nos níveis de expressão do gene mTOR após 7 dias de terapia com BCAA.
• Alteração no índice de altura da creatinina após 12 semanas de terapia com BCAA.
• Mudança no MAMA (tamanho do músculo) após 6 meses de terapia com BCAA.
• Mudança no tamanho muscular (bíceps e quadríceps) usando ultra-som aos 3 e 6 meses.
• Ocorrência de eventos significativos, incluindo HE, sangramento UGI, SBP, AKI, novo aparecimento ou aumento de ascite, internação e mortalidade no grupo BCAA versus placebo em 3 e 6 meses.
• Exigência de albumina em 3 e 6 meses.

População do estudo:

Crianças cirróticas com Sarcopenia (6 meses - 12 anos) cumprindo as condições conforme critérios de inclusão e exclusão.

Parâmetros de linha de base que serão registrados:

Parâmetros clínicos: Icterícia, Organomegalia, HE (manifesta e mínima), ascite, PBE, colangite, sangramento gastrointestinal superior, IRA creatinina urinária Parâmetros de imagem: tamanho do baço na USG, escore Z do baço, diâmetro da VP, músculo da USG - bíceps e quadríceps

Parâmetros antropométricos:

Peso por idade Altura por idade Espessura da dobra cutânea do tríceps Espessura da dobra cutânea subescapular Circunferência do braço MAMC calculado como MUAC-(TSF*3,14) MAMA calculado como (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Cálculo do ponto de corte da Sarcopenia:

O ponto de corte para sarcopenia será definido como a área muscular do braço inferior a 2 DP com base nos percentis MAMA de crianças americanas normais e saudáveis, conforme estudado por Addo OY et al.

Metodologia para USG para espessura muscular:

Os exames de ultrassom, tanto na linha de base quanto no acompanhamento, serão feitos no mesmo ambiente com o participante em decúbito dorsal com o joelho totalmente estendido, quadril em posição neutra e tornozelos relaxados em uma leve flexão plantar para o membro inferior e braço totalmente estendido para o membro superior.

Músculo Local de medição Definição da espessura do músculo Bíceps braquial Dois terços da distância do acrômio à prega antecubital Distância entre o úmero e a fáscia ventral do bíceps

Quadríceps Metade da distância entre a EIAS e a face superior da patela Distância entre o fêmur e a fáscia ventral do reto femoral

O local de medição será o seguinte:

O local do escaneamento será marcado com uma caneta marcadora de pele. O transdutor será revestido com uma quantidade generosa de gel de transmissão à base de água para ultrassom e colocado perpendicularmente à pele, aplicando a pressão de contato mais leve para garantir que os tecidos subjacentes não sejam comprimidos. Os parâmetros do scanner permanecerão os mesmos para todas as medições, garantindo uniformidade ao procedimento de medições de linha de base. Três leituras consecutivas serão registradas.

O ponto de corte para espessura muscular normal será retirado da seguinte fórmula fornecida por Scholten RR et al:

Espessura normal do músculo bíceps braquial (em cm) = 0,77+0,028*peso (DP 0,16) Espessura normal do músculo quadríceps (em cm) = 1,63+0,042* peso (SD 0,34) Para procurar variação entre observadores na avaliação do tamanho do músculo no ultrassom, isso será feito por 2 pessoas para cerca de 50% das observações no estudo.

Juntamente com as investigações de rotina, incluindo hemograma completo, função hepática e teste de função renal, PT-INR, amônia sérica, as seguintes investigações também serão feitas:

Níveis séricos de folistatina na linha de base: Isso será feito com ELISA baseado em kit.

Expressão do gene mTOR na linha de base e no dia 7: 1 ml de sangue será coletado em frasco de EDTA. O RNA total será isolado pelo protocolo de isolamento de RNA Trozol. Posteriormente, esses RNAs isolados serão transcritos reversamente pelo CDNA kit. Em seguida, será realizada a PCR em tempo real na presença do corante fluorescente SYBER Green. Os primers reversos de genes direcionados da via mTOR incluem p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminal) p-AMPK (Thr172 ou Ser485/491) e AMPK , p-p65. GAPDH, um gene de limpeza, será usado como controle de normalização. As condições de termociclagem serão de 10 minutos a 95°C, seguidos de 40 ciclos de 15 segundos a 95°C e 1 minuto a 60°C. Cada medição será realizada em triplicata e a expressão gênica relativa será determinada pelo método ∆CT. O mesmo processo será feito nas amostras de sangue coletadas após 7 dias de terapia com BCAA.

Índice de altura de creatinina na linha de base e em 12 semanas: Isso será calculado de acordo com a seguinte fórmula (creatina na urina de 24 horas)/(creatinina na urina de 24 horas esperada para mesmo sexo e altura)

Após a inscrição e aqueles que atendem aos critérios de inclusão, o paciente será alocado no grupo BCAA ou placebo de acordo com o método de randomização em bloco e haverá ocultação de alocação com envelopes codificados e de 4 dígitos selados. BCAA ou placebo serão suplementados por um período de 12 semanas. O paciente será acompanhado por um período de 12 semanas. Ao final de 12 semanas, a circunferência muscular do braço será repetida. Espessura muscular USG, exames de sangue de rotina, índice de altura de creatinina também serão repetidos. A expressão do gene mTOR será repetida em 7 dias.

A ocorrência de eventos clínicos, incluindo ascite de início recente, LRA, encefalopatia hepática, sangramento gastrointestinal superior e internação hospitalar geral, bem como mortalidade em 12 semanas e 6 meses, serão observados em ambos os grupos durante este período e tratados de acordo com o padrão de atendimento. Esses eventos serão definidos da seguinte forma - Lesão Renal Aguda

De acordo com as diretrizes do KDIGO:

Aumento da creatinina sérica em mais de 0,3 mg/dl em 48 horas, OU Débito urinário inferior a 0,5 ml/kg/hora por mais de 6 horas, OU Aumento da creatinina sérica em mais de 1,5 vezes a ocorrência presumida/conhecida nos 7 dias anteriores.

Encefalopatia hepática: de acordo com os critérios modificados de West-Haven.

Graus de ascite Grau 1 - ascite detectada apenas por ultrassonografia Grau 2 - ascite moderada evidente por distensão do abdome com macicez móvel Grau 3 - ascite grosseira/tensa com distensão abdominal acentuada

Período de estudo: 2 anos

Tamanho da amostra com justificativa:

Parte observacional: Assumindo que a prevalência de sarcopenia em crianças com doença hepática crônica é de 40%, com alfa de 5%, erro permissível de 10%, precisamos registrar 96 casos para estimar a prevalência de sarcopenia em crianças com DPC.

Intervencional (parte RCT): Assumindo que os valores iniciais de MAMC em BCAA e grupo de controle são os mesmos, após acompanhamento de 3 meses, o valor de MAMC em BCAA em um valor de 4,6 cm (alteração de 18%, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) com alfa -5% e poder de 90%, precisamos registrar um total de 40 casos. Assumindo uma taxa de atrito de 10%, decidiu-se inscrever 44 casos alocados aleatoriamente em 2 grupos pelo método de randomização em bloco com tamanho de bloco de 4.

Intervenção:

O aminoácido de cadeia ramificada na dose de aproximadamente 0,35 g/kg será suplementado em duas doses divididas por um período de 12 semanas. Para fins de administração, será prescrito de acordo com as seguintes categorias de faixa de peso:

<5kg 2 gm 5-10kg 4 gm 10-20kg 8 gm 20-40kg 12 gm 40-60kg 24 gm Placebo terá cor, sabor e consistência semelhantes. Ambos os grupos receberão a mesma dose.

Ambos os grupos receberão uma ingestão calórica de 150cal/kg/dia e ingestão de proteínas de 2-2,5gm/kg/dia, e isso será assegurado no acompanhamento regular como um cuidado padrão da prática desenvolvida pelo departamento de Hepatologia Pediátrica .

Monitoramento e avaliação:

Os pacientes serão acompanhados por um período de pelo menos 6 meses. A ocorrência de eventos clínicos, incluindo ascite de início recente, LRA, encefalopatia hepática, sangramento GI superior, infecções significativas serão observadas em ambos os grupos durante este período e tratadas de acordo com o padrão de atendimento.

Ao final de 12 semanas, a circunferência muscular do braço e outros parâmetros antropométricos, espessura muscular na ultrassonografia e índice de altura da creatinina também serão repetidos. A expressão do gene mTOR será repetida ao final de 7 dias. A circunferência muscular do braço médio e outros parâmetros antropométricos e a espessura muscular na ultrassonografia serão novamente repetidos aos 6 meses.

Análise Estatística Todas as variáveis ​​categóricas serão expressas como frequências, enquanto as contínuas serão expressas como média ou mediana ± DP. O teste qui-quadrado e o teste t de Student (teste exato de Fisher) serão aplicados para avaliação da causalidade. As estatísticas de Kaplan-Meyer serão feitas para sobrevivência e morbidade relacionada ao fígado. A significância será mencionada na forma de p-valor <0,05 e como Odd's ratio e intervalo de confiança de 95%.

Efeitos adversos:

Não são esperados efeitos adversos dos aminoácidos de cadeia ramificada, conforme observado em estudos anteriores.

Regra de interrupção do estudo:

Interrupção da suplementação por 15 dias consecutivos por descumprimento ou eventos clínicos.

Progressão para critérios de exclusão, ou seja, desenvolvimento de malignidade, LRA, potencial transplante de fígado em 1 mês.