Haaraketjuisen aminohappohoidon vaikutus sarkopeniaan lapsilla, joilla on krooninen maksasairaus.

Tutkimuksen suunnittelu: Yhden keskuksen satunnaistettu kaksoissokkoutettu lumelääkekontrollikoe.

Ensisijainen tavoite:

Keskivarren lihasalueen (MAMA) kasvun arvioimiseksi 12 viikon BCAA-hoidon jälkeen lapsilla, joilla on CLD ja sarkopenia (MAMA <2 SD).

Toissijaiset tavoitteet:

Opiskelemaan

• Sarkopenian esiintyvyys, jonka MAMA määrittelee iän mukaan <2SD, kirroosia sairastavilla lapsilla.
• Sarkopenian esiintyvyys USG-lihasten kokoon (hauis- ja nelipäälihaksessa) kirroosia sairastavilla lapsilla.
• Follistatiinitasot lapsilla, joilla on CLD sekä sarkopenia että ilman sitä.
• Muutos mTOR-geenin ilmentymistasoissa 7 päivän BCAA-hoidon jälkeen.
• Kreatiniini-pituusindeksin muutos 12 viikon BCAA-hoidon jälkeen.
• Muutos MAMA:ssa (lihaskoko) 6 kuukauden BCAA-hoidon jälkeen.
• Lihaksen koon (hauis ja nelipäinen) muutos ultraäänellä 3 ja 6 kuukauden kohdalla.
• Merkittävien tapahtumien esiintyminen, mukaan lukien HE, UGI-verenvuoto, SBP, AKI, askiteksen uusi puhkeaminen tai lisääntyminen, sairaalahoito ja kuolleisuus BCAA-ryhmässä lumelääkkeeseen verrattuna 3 ja 6 kuukauden kohdalla.
• Albumiinin tarve yli 3 ja 6 kuukauden ikäisille.

Tutkimuspopulaatio:

Sarkopeniaa sairastavat kirroosia sairastavat lapset (6 kk - 12 vuotta), jotka täyttävät sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien mukaiset ehdot.

Perusparametrit, jotka tallennetaan:

Kliiniset parametrit: keltaisuus, organomegalia, HE (avoin ja minimaalinen), askites, verenpainetauti, kolangiitti, ylemmän GI-verenvuoto, AKI Laboratorioparametrit: Täydellinen verenkuva, LFT, KFT, PT-INR, ammoniakki, mTOR-geenin ilmentyminen, seerumin follistatiinitaso, 24 h virtsan kreatiniini Kuvantamisparametrit: pernan koko USG:llä, pernan Z-pisteet, PV-halkaisija, USG-lihas - hauis ja nelipäinen reisilihas

Antropometriset parametrit:

Paino iän mukaan Pituus iän mukaan Tricepsin ihopoimun paksuus lapaluun ihopoimun paksuus Käsivarren keskimmäinen ympärysmitta MAMC laskettuna MUAC-(TSF*3.14) MAMA laskettu muodossa (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Sarkopenian rajan laskeminen:

Sarkopenian raja-arvo määritellään alle 2 SD:n keskivarren lihaksen pinta-alaksi normaalien terveiden amerikkalaisten lasten MAMA-sentiileihin perustuen Addo OY:n et al.

Metodologia USG:lle lihaspaksuudelle:

Ultraäänikuvaukset, sekä lähtötilanteessa että seurannassa, tehdään samassa tilanteessa, kun osallistuja on makuuasennossa polvi täysin ojennettuna, lonkka neutraalissa asennossa ja nilkat rentoina ja alaraajan ja käsivarren jalkapohjan taipuessa. täysin ojennettuna yläraajaa varten.

Lihas Mittauskohta Lihaksen paksuuden määritelmä Hauis brachii Kaksi kolmasosaa etäisyydestä akromionista kyynärpäärypyyn Etäisyys olkaluun ja hauislihaksen ventraalfaskian välillä

Nelipäiset reisilihakset Puolet ASIS:n ja polvilumpion yläosan välisestä etäisyydestä Reisiluun ja rectus femoriksen vatsafaskian välinen etäisyys

Mittauspaikka on seuraava:

Skannauskohta merkitään ihoa merkitsevällä kynällä. Anturi päällystetään runsaalla määrällä ultraääni-vesipohjaista transmissiogeeliä ja sijoitetaan kohtisuoraan ihoa vastaan ​​käyttämällä kevyintä kosketuspainetta, jotta alla olevat kudokset eivät puristu. Skannerin parametrit pysyvät samoina kaikissa mittauksissa, mikä varmistaa yhdenmukaisuuden perusmittausmenettelyn kanssa. Kolme peräkkäistä lukemaa tallennetaan.

Normaalin lihaksen paksuuden raja otetaan seuraavasta Scholten RR:n et al:n kaavasta:

Normaali biceps brachii -lihaksen paksuus (cm) = 0,77+0,028*paino (SD 0,16) Normaali nelipäisen lihaksen paksuus (cm) = 1,63+0,042* paino (SD 0,34) Jotta voidaan etsiä tarkkailijoiden välistä vaihtelua lihaskoon arvioinnissa ultraäänellä, sen tekee 2 henkilöä noin 50 %:ssa tutkimuksen havainnoista.

Rutiinitutkimusten lisäksi, mukaan lukien täydelliset verenkuvat, maksan toiminta ja munuaisten toimintakoe, PT-INR, seerumin ammoniakki, tehdään myös seuraavat tutkimukset:

Seerumin follistatiinitasot lähtötilanteessa: Tämä tehdään pakkaukseen perustuvalla ELISA:lla.

mTOR-geenin ilmentyminen lähtötilanteessa ja päivänä 7: 1 ml verta otetaan EDTA-pulloon. Kokonais-RNA eristetään Trozol RNA -eristysprotokollalla. Lisäksi nämä eristetyt RNA:t käänteistranskriptoidaan CDNA-pakkauksella. Tämän jälkeen suoritetaan reaaliaikainen PCR SYBER Green -fluoresoivan väriaineen läsnä ollessa. MTOR-reitin kohdegeenien käänteiset alukkeet sisältävät p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminaalinen) p-AMPK (Thr172 tai Ser485/491) ja AMPK , p-s65. GAPDH:ta, taloudenhoitogeeniä, käytetään normalisointikontrollina. Lämpösykliolosuhteet ovat 10 min 95 °C, jota seuraa 40 sykliä 15 sekuntia 95 °C:ssa ja 1 min 60 °C:ssa. Jokainen mittaus suoritetaan kolmena rinnakkaisena ja suhteellinen geeniekspressio määritetään ∆CT-menetelmällä. Sama prosessi suoritetaan verinäytteissä, jotka on hankittu 7 päivän BCAA-hoidon jälkeen.

Kreatiniinipituusindeksi lähtötilanteessa ja 12 viikon kohdalla: Tämä lasketaan seuraavan kaavan mukaan (24 tunnin virtsan kreatiini)/(Odotettu 24 tunnin virtsan kreatiniini samalle sukupuolelle ja pituudelle)

Ilmoittautumisen jälkeen potilaat, jotka täyttävät mukaanottokriteerit, jaetaan sitten BCAA- tai lumelääkeryhmään lohkosatunnaistusmenetelmän mukaisesti ja allokointi-piiltäminen suljetuilla 4-numeroisilla ja koodatuilla kirjekuorilla. BCAA:ta tai lumelääkettä täydennetään 12 viikon ajan. Potilasta seurataan 12 viikon ajan. 12 viikon lopussa käsivarren keskiosan lihaksen ympärysmitta toistetaan. Myös USG lihaspaksuus, rutiiniveritutkimukset, kreatiniinipituusindeksi toistetaan. mTOR-geenin ilmentyminen toistetaan 7 päivän kuluttua.

Kliinisten tapahtumien esiintyminen, mukaan lukien uusi askites, AKI, hepaattinen enkefalopatia, ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto ja yleinen sairaalahoito sekä kuolleisuus 12 viikon ja 6 kuukauden ajalta, kirjataan molemmissa ryhmissä tämän ajanjakson aikana ja niitä käsitellään hoidon standardin mukaisesti. Nämä tapahtumat määritellään seuraavasti: Akuutti munuaisvaurio

KDIGO-ohjeiden mukaan:

Seerumin kreatiniinin nousu yli 0,3 mg/dl 48 tunnin sisällä TAI Virtsan eritys alle 0,5 ml/kg/tunti yli 6 tunnin ajan TAI seerumin kreatiniinin nousu yli 1,5-kertaiseksi oletettuun/tiedettyyn lähtötasoon verrattuna edellisten 7 päivän aikana.

Maksan enkefalopatia: modifioitujen West-Havenin kriteerien mukaan.

Askites aste 1 - vain ultraäänellä havaittu askites aste 2 - kohtalainen askites, joka ilmenee vatsan venymisestä ja muuttuvasta tylsyydestä Aste 3 - voimakas/kireä askites, jossa on huomattava vatsan turvotus

Opintojakso: 2 vuotta

Näytteen koko perusteluineen:

Havainnointiosa: Olettaen, että sarkopenian esiintyvyys lapsilla, joilla on krooninen maksasairaus, on 40 %, alfa 5 %, sallittu virhe 10 %, meidän on rekisteröitävä 96 tapausta arvioidaksemme sarkopenian esiintyvyyden CLD-lapsilla.

Interventio (RCT-osa): Olettaen, että lähtötason MAMC-arvot BCAA:ssa ja kontrolliryhmässä ovat samat, 3 kuukauden seurannan jälkeen MAMC-arvo BCAA:ssa arvolla 4,6 cm (18 % muutos, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margin A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) alfa -5 % ja teho 90 %, meidän on rekisteröitävä yhteensä 40 tapausta. Olettaen, että poistumisaste on 10 %, päätettiin rekisteröidä 44 tapausta satunnaisesti jaettuina kahteen ryhmään lohkosatunnaistusmenetelmällä lohkokoon 4.

Interventio:

Haaraketjuista aminohappoa annoksella noin 0,35 g/kg täydennetään kahteen jaettuun annokseen 12 viikon ajan. Annon vuoksi sitä määrätään seuraavien painoluokkien mukaan:

<5kg 2gm 5-10kg 4gm 10-20kg 8gm 20-40kg 12gm 40-60kg 24gm Placebolla on samanlainen väri, maku ja koostumus. Molemmille ryhmille annetaan sama annos.

Molemmille ryhmille suositellaan 150 kaloria/kg/vrk ja proteiinin saantia 2-2,5 g/kg/vrk, ja tämä varmistetaan säännöllisessä seurannassa lasten hepatologian osaston kehittämänä tavanomaisena hoitona. .

Valvonta ja arviointi:

Potilaita seurataan vähintään 6 kuukauden ajan. Kliinisten tapahtumien esiintyminen, mukaan lukien uusi askites, AKI, hepaattinen enkefalopatia, ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto, merkittävät infektiot havaitaan molemmissa ryhmissä tänä aikana ja niitä hoidetaan hoidon standardin mukaisesti.

12 viikon lopussa toistetaan myös keskivarren lihaksen ympärysmitta ja muut antropometriset parametrit, lihaksen paksuus ultraäänellä ja kreatiniinipituusindeksi. mTOR-geenin ilmentyminen toistetaan 7 päivän kuluttua. Käsivarren keskimmäisen lihaksen ympärysmitta ja muut antropometriset parametrit ja lihaksen paksuus toistetaan uudelleen 6 kuukauden kuluttua ultraäänellä.

Tilastollinen analyysi Kaikki kategorialliset muuttujat ilmaistaan ​​taajuuksina, kun taas jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​keskiarvona tai mediaanina ± SD. Syy-seuraussuhteen arvioinnissa käytetään khin neliötestiä ja opiskelijan t-testiä (Fisherin tarkka testi). Kaplan-Meyerin tilastot tehdään eloonjäämisistä ja maksaan liittyvistä sairastumisista. Merkittävyys mainitaan muodossa p-arvo <0,05 ja pariton suhde ja 95 % luottamusväli.

Haittavaikutukset:

Haaraketjuisilla aminohapoilla ei ole odotettavissa haitallisia vaikutuksia, kuten aikaisemmissa tutkimuksissa on havaittu.

Opiskelun lopetussääntö:

Lisäravinteen keskeytys 15 peräkkäiseksi päiväksi vaatimustenvastaisuuden tai kliinisten tapahtumien vuoksi.

Eteneminen poissulkemiskriteereihin eli pahanlaatuisen kasvaimen kehittyminen, AKI, mahdollinen maksansiirto 1 kuukauden sisällä.