Effekt af grenkæde-aminosyreterapi på sarkopeni hos børn med kronisk leversygdom.

Studiedesign: Enkeltcenter randomiseret dobbeltblindet placebo kontrolforsøg.

Primært mål:

At vurdere stigning i mellemarms muskelareal (MAMA) efter 12 ugers BCAA-behandling hos børn med CLD og sarkopeni (MAMA <2 SD).

Sekundære mål:

At studere

• Prævalens af sarkopeni defineret af MAMA <2SD for alder hos børn med cirrhose.
• Forekomst af sarkopeni baseret på USG muskelstørrelse (biceps og quadriceps) hos børn med cirrhose.
• Follistatinniveauer hos børn med CLD med og uden sarkopeni.
• Ændring i mTOR-genekspressionsniveauer efter 7 dages BCAA-behandling.
• Ændring i kreatinin-højdeindeks efter 12 ugers BCAA-behandling.
• Ændring i MAMA (muskelstørrelse) efter 6 måneders BCAA-behandling.
• Ændring i muskelstørrelse (biceps og quadriceps) ved hjælp af ultralyd efter 3 og 6 måneder.
• Forekomst af signifikante hændelser inklusive HE, UGI-blødning, SBP, AKI, nyopstået eller stigning i ascites, hospitalsophold og dødelighed i BCAA-gruppen versus placebo efter 3 og 6 måneder.
• Albuminbehov over 3 og 6 måneder.

Undersøgelsespopulation:

Børn med skrumpelever med sarkopeni (6 mdr. - 12 år), der opfylder betingelserne i henhold til inklusions- og eksklusionskriterier.

Grundlinjeparametre, der vil blive registreret:

Kliniske parametre: Gulsot, Organomegali, HE(overt og minimal), ascites, SBP, cholangitis, øvre GI-blødning, AKI Laboratorieparametre: Komplet blodtælling, LFT, KFT, PT-INR, ammoniak, mTOR-genekspression, serum follistatinniveau, 24 timer urin kreatinin Billeddiagnostiske parametre: Miltstørrelse på USG, Milt Z-score, PV diameter, USG muskel - biceps og quadriceps

Antropometriske parametre:

Vægt for alder Højde for alder Triceps hudfold tykkelse Subscapular hudfold tykkelse Midtarms omkreds MAMC beregnet som MUAC-(TSF*3.14) MAMA beregnet som (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Beregning af sarkopeni cut-off:

Cut-off for sarkopeni vil blive defineret som mellemarmsmuskelareal mindre end 2 SD baseret på MAMA centiler af normale raske amerikanske børn som undersøgt af Addo OY et al.

Metode til USG for muskeltykkelse:

Ultralydsscanninger, både baseline og ved opfølgning, vil blive udført i samme setting med deltageren i liggende liggende stilling med knæet helt strakt, hofte i neutral position og ankler afslappet i en let plantar fleksion for underekstremitet og arm helt udstrakt for overekstremiteterne.

Muskel Målested Definition af muskeltykkelse Biceps brachii To tredjedele af afstanden fra acromion til antecubital folder Afstand mellem humerus og ventral fascia af biceps

Quadriceps Den ene halvdel af afstanden mellem ASIS og det overordnede aspekt af patella Afstand mellem femur og ventral fascia af rectus femoris

Målestedet vil være som følger:

Scanningsstedet vil blive markeret med en hudmarkeringspen. Transduceren vil blive belagt med en generøs mængde ultralyds vandbaseret transmissionsgel og placeret vinkelret på huden ved at anvende det letteste kontakttryk for at sikre, at underliggende væv ikke presses sammen. Scannerparametrene forbliver de samme for alle målinger, hvilket sikrer ensartethed i forhold til basislinjemålingsproceduren. Tre på hinanden følgende aflæsninger vil blive optaget.

Afskæringen for normal muskeltykkelse vil blive taget fra følgende formel leveret af Scholten RR et al:

Normal biceps brachii muskeltykkelse (i cm) = 0,77+0,028*vægt (SD 0,16) Normal quadriceps muskeltykkelse (i cm) = 1,63+0,042* vægt( SD 0,34) For at se efter inter-observatør variation i vurdering af muskelstørrelse på ultralyd, vil dette blive udført af 2 personer for omkring 50% af observationerne i undersøgelsen.

Sammen med rutineundersøgelser, herunder komplette blodtællinger, leverfunktions- og nyrefunktionstest, PT-INR, serumammoniak, vil følgende undersøgelser også blive udført:

Serum follistatin niveauer ved baseline: Dette vil blive gjort med kit-baseret ELISA.

mTOR-genekspression ved baseline og på dag 7: 1 ml blod vil blive udtaget i EDTA-hætteglas. Det totale RNA vil blive isoleret ved Trozol RNA-isoleringsprotokol. Yderligere vil disse isolerede RNA'er blive omvendt transskriberet af CDNA-kit. Efter dette vil realtids-PCR blive udført i nærværelse af SYBER Green fluorescerende farvestof. Reverse primere af målrettede gener af mTOR-pathway inkluderer p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminal) p-AMPK (Thr172 eller Ser485/491) og AMPK , p-p65. GAPDH, et husholdningsgen, vil blive brugt som en normaliseringskontrol. De termiske cyklusforhold vil være 10 min. 95°C, efterfulgt af 40 cyklusser af 15 sekunder ved 95°C og 1 min. ved 60°C. Hver måling vil blive udført i tre eksemplarer, og relativ genekspression vil blive bestemt ved ∆CT-metoden. Den samme proces vil blive udført i blodprøverne udtaget efter 7 dages BCAA-behandling.

Kreatininhøjdeindeks ved baseline og ved 12 uger: Dette vil blive beregnet i henhold til følgende formel (24 timers urinkreatin)/(Forventet 24 timers urinkreatinin for samme køn og højde)

Efter tilmelding og dem, der opfylder inklusionskriterierne, vil patienten derefter blive allokeret i BCAA- eller placebogruppen i henhold til blokrandomiseringsmetoden, og der vil være allokering-skjul med forseglede 4-cifrede og kodede kuverter. BCAA eller placebo vil blive suppleret i en periode på 12 uger. Patienten vil blive fulgt op i en periode på 12 uger. I slutningen af ​​12 uger gentages muskelomkredsen i midten af ​​armen. USG muskeltykkelse, rutinemæssige blodundersøgelser, kreatininhøjdeindeks vil også blive gentaget. mTOR-genekspression vil blive gentaget efter 7 dage.

Forekomst af kliniske hændelser, herunder nyopstået ascites, AKI, hepatisk encefalopati, blødning fra øvre mave-tarmkanalen og samlet hospitalsophold samt dødelighed over 12 uger og 6 måneder vil blive noteret i begge grupper i denne periode og behandlet i henhold til standardbehandling. Disse hændelser vil blive defineret som følger: Akut nyreskade

I henhold til KDIGO retningslinjer:

Forøgelse af serumkreatinin med mere end 0,3 mg/dl inden for 48 timer, ELLER Urinproduktion på mindre end 0,5 ml/kg/time i mere end 6 timer, ELLER Forøgelse af serumkreatinin med mere end 1,5 gange den baseline, der formodes/vides at have fundet sted inden for 7 dage før.

Hepatisk encefalopati: ifølge modificeret West-Havens kriterier.

Grader af ascites Grad 1 - ascites kun påvist ved ultralyd Grad 2 - moderat ascites tydelig ved udspilning af abdomen med skiftende sløvhed Grad 3 - grov/spændt ascites med markant abdominal udspiling

Studietid: 2 år

Prøvestørrelse med begrundelse:

Observationsdel: Forudsat at prævalensen af ​​sarkopeni hos børn med kronisk leversygdom er 40 %, med alfa på 5 %, tilladt fejl på 10 %, er vi nødt til at tilmelde 96 tilfælde for at estimere prævalensen af ​​sarkopeni hos børn med CLD.

Interventionel (RCT-del): Forudsat at baseline MAMC-værdier i BCAA og kontrolgruppe er de samme, efter opfølgning på 3 måneder, MAMC-værdien i BCAA med en værdi på 4,6 cm (18 % ændring, 30,5 vs. 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) med alfa -5 % og kraft på 90 %, skal vi tilmelde i alt 40 sager. Forudsat en nedslidningsrate på 10 %, blev det besluttet at tilmelde 44 sager tilfældigt fordelt i 2 grupper efter blokrandomiseringsmetode med blokstørrelse på 4.

Intervention:

Grenkædeaminosyre i en dosis på ca. 0,35 g/kg vil blive suppleret i to opdelte dosisgrupper i en periode på 12 uger. Af hensyn til administrationen vil det blive ordineret i henhold til følgende vægtbåndskategorier:

<5 kg 2 gm 5-10 kg 4 gm 10-20 kg 8 gm 20-40 kg 12 gm 40-60 kg 24 gm Placebo vil have samme farve, smag og konsistens. Begge grupper vil få samme dosis.

Begge grupper vil blive anbefalet et kalorieindtag på 150 cal/kg/dag og proteinindtag på 2-2,5 gm/kg/dag, og dette vil blive sikret ved regelmæssig opfølgning som en standardpleje af praksis udviklet af pædiatrisk hepatologisk afdeling .

Overvågning og vurdering:

Patienterne vil blive fulgt op i en periode på mindst 6 måneder. Forekomst af kliniske hændelser, herunder nyopstået ascites, AKI, hepatisk encefalopati, øvre gastrointestinale blødninger, signifikante infektioner vil blive noteret i begge grupper i denne periode og behandlet i henhold til standardbehandling.

Efter 12 uger vil midtarms muskelomkreds og andre antropometriske parametre, muskeltykkelse på ultralyd og kreatininhøjdeindeks også blive gentaget. mTOR-genekspression vil blive gentaget efter 7 dage. Mellemarms muskelomkreds og andre antropometriske parametre og muskeltykkelse på ultralyd vil igen blive gentaget efter 6 måneder.

Statistisk analyse Alle de kategoriske variabler vil blive udtrykt som frekvenser, hvorimod kontinuerte vil blive udtrykt som middelværdi eller median ± SD. Chi-square test og elevens t-test (Fishers eksakte test) vil blive anvendt til vurdering af kausalitet. Kaplan-Meyer-statistikker vil blive lavet for overlevelse og leverrelateret sygelighed. Signifikans vil blive nævnt i form af p-værdi <0,05 og som Odds ratio og 95% konfidensinterval.

Bivirkninger:

Der er ingen forventede bivirkninger af grenkædede aminosyrer som set i tidligere undersøgelser.

Reglen om at stoppe studie:

Afbrydelse af tilskud i 15 sammenhængende dage på grund af manglende overholdelse eller kliniske hændelser.

Progression til eksklusionskriterier, dvs. udvikling af malignitet, AKI, potentiel levertransplantation inden for 1 måned.