Effekt av grenkjedeaminosyreterapi på sarkopeni hos barn med kronisk leversykdom.

Studiedesign: Enkeltsenter randomisert dobbeltblindet placebokontrollforsøk.

Hovedmål:

For å vurdere økning i mellomarmsmuskelareal (MAMA) etter 12 uker med BCAA-behandling hos barn med CLD og sarkopeni (MAMA <2 SD).

Sekundære mål:

Å studere

• Prevalens av sarkopeni definert av MAMA <2SD for alder hos barn med cirrhose.
• Prevalens av sarkopeni basert på USG muskelstørrelse (biceps og quadriceps) hos barn med skrumplever.
• Follistatinnivåer hos barn med CLD med og uten sarkopeni.
• Endring i mTOR-genekspresjonsnivå etter 7 dager med BCAA-behandling.
• Endring i kreatinin-høydeindeks etter 12 uker med BCAA-behandling.
• Endring i MAMA (muskelstørrelse) etter 6 måneders BCAA-behandling.
• Endring i muskelstørrelse (biceps og quadriceps) ved bruk av ultralyd etter 3 og 6 måneder.
• Forekomst av signifikante hendelser inkludert HE, UGI-blødning, SBP, AKI, ny debut eller økning i ascites, sykehusopphold og dødelighet i BCAA-gruppen versus placebo ved 3 og 6 måneder.
• Albuminbehov over 3 og 6 måneder.

Studiepopulasjon:

Barn med skrumplever med sarkopeni (6 mnd - 12 år) som oppfyller vilkårene i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Grunnlinjeparametere som vil bli registrert:

Kliniske parametere: Gulsott, organomegali, HE(overt og minimal), ascites, SBP, kolangitt, øvre GI-blødning, AKI Laboratorieparametere: Komplett blodtelling, LFT, KFT, PT-INR, ammoniakk, mTOR-genuttrykk, serumfollistatinnivå, 24 timer urin kreatinin Bildeparametere: Miltstørrelse på USG, Milt Z-score, PV diameter, USG muskel - biceps og quadriceps

Antropometriske parametere:

Vekt for alder Høyde for alder Triceps hudfoldtykkelse Subscapular hudfoldtykkelse Midtarmsomkrets MAMC beregnet som MUAC-(TSF*3.14) MAMA beregnet som (MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

Beregning av sarcopenia cut-off:

Cut-off for sarkopeni vil bli definert som mellomarmsmuskelareal mindre enn 2 SD basert på MAMA-centiler til normale friske amerikanske barn som studert av Addo OY et al.

Metodikk for USG for muskeltykkelse:

Ultralydundersøkelser, både ved baseline og ved oppfølging, vil bli gjort i samme setting med deltakeren i liggende liggende stilling med kneet helt utstrakt, hofte i nøytral stilling og ankler avslappet i en lett plantarfleksjon for underekstremitet og arm helt utstrakt for overekstremiteten.

Muskel Målested Definisjon av muskeltykkelse Biceps brachii To tredjedeler av avstanden fra acromion til antecubital fold Avstand mellom humerus og ventral fascia av biceps

Quadriceps Halvparten av avstanden mellom ASIS og overlegent aspekt av patella Avstand mellom femur og ventral fascia av rectus femoris

Målestedet vil være som følger:

Skannestedet vil bli merket med en hudmarkeringspenn. Svingeren vil bli belagt med en sjenerøs mengde ultralyd vannbasert transmisjonsgel og plassert vinkelrett på huden med det letteste kontakttrykket for å sikre at underliggende vev ikke komprimeres. Skannerparametere vil forbli de samme for alle målinger, og sikrer ensartethet til grunnlinjemålingsprosedyren. Tre påfølgende målinger vil bli registrert.

Avskjæringspunktet for normal muskeltykkelse vil bli tatt fra følgende formel gitt av Scholten RR et al:

Normal biceps brachii muskeltykkelse (i cm) = 0,77+0,028*vekt (SD 0,16) Normal quadriceps muskeltykkelse (i cm) = 1,63+0,042* vekt( SD 0,34) For å se etter inter-observatørvariasjon i vurdering av muskelstørrelse på Ultralyd, vil dette gjøres av 2 personer for rundt 50 % av observasjonene i studien.

Sammen med rutineundersøkelser inkludert komplette blodtellinger, leverfunksjon og nyrefunksjonstest, PT-INR, serumammoniakk, vil følgende undersøkelser også bli gjort:

Serumfollistatinnivåer ved baseline: Dette vil bli gjort med kit-basert ELISA.

mTOR-genekspresjon ved baseline og på dag 7: 1 ml blod vil bli tappet i EDTA-ampulle. Det totale RNA vil bli isolert ved Trozol RNA-isolasjonsprotokoll. Videre vil disse isolerte RNA-ene bli revers transkribert av CDNA-sett. Etter dette vil sanntids-PCR utføres i nærvær av SYBER Green fluorescerende fargestoff. Reverse primere av målrettede gener av mTOR-banen inkluderer p-mTOR (Ser2448), mTOR, p-Akt (Thr308), Akt, Nrf2, UCP-2 (C-terminal) p-AMPK (Thr172 eller Ser485/491) og AMPK , p-p65. GAPDH, et husholdningsgen, vil bli brukt som normaliseringskontroll. De termiske syklusforholdene vil være 10 min 95°C, etterfulgt av 40 sykluser på 15 sek ved 95°C og 1 min ved 60°C. Hver måling vil bli utført i triplikat og relativ genuttrykk vil bli bestemt ved ∆CT-metoden. Den samme prosessen vil bli gjort i blodprøvene tatt etter 7 dager med BCAA-behandling.

Kreatinin høydeindeks ved baseline og ved 12 uker: Dette vil bli beregnet i henhold til følgende formel (24 timers urin kreatin)/(Forventet 24 timers urin kreatinin for samme kjønn og høyde)

Etter registrering og de som oppfyller inklusjonskriteriene, vil pasienten deretter bli allokert inn i BCAA- eller placebogruppen i henhold til blokkrandomiseringsmetoden, og det vil være allokering-skjul med forseglede 4-sifrede og kodede konvolutter. BCAA eller placebo vil bli tilsatt i en periode på 12 uker. Pasienten vil bli fulgt opp i en periode på 12 uker. Ved slutten av 12 uker gjentas muskelomkretsen i midten av armen. USG muskeltykkelse, rutinemessige blodundersøkelser, kreatinin høydeindeks vil også bli gjentatt. mTOR-genuttrykk vil bli gjentatt etter 7 dager.

Forekomst av kliniske hendelser inkludert ascites, AKI, hepatisk encefalopati, øvre GI-blødning og samlet sykehusopphold samt dødelighet over 12 uker og 6 måneder vil bli registrert i begge grupper i denne perioden og behandlet i henhold til standard behandling. Disse hendelsene vil bli definert som følger: Akutt nyreskade

I henhold til KDIGO-retningslinjene:

Økning i serumkreatinin med mer enn 0,3 mg/dl innen 48 timer, ELLER Urinproduksjon mindre enn 0,5 ml/kg/time i mer enn 6 timer, ELLER Økning i serumkreatinin med mer enn 1,5 ganger baseline antatt/kjent for å ha skjedd innen 7 dager før.

Hepatisk encefalopati: i henhold til modifiserte West-Havens kriterier.

Grader av ascites Grad 1 - ascites kun oppdaget ved ultralyd Grad 2 - moderat ascites tydelig ved oppblåst abdomen med skiftende matthet Grad 3 - grov/spent ascites med markert abdominal distensjon

Studietid: 2 år

Prøvestørrelse med begrunnelse:

Observasjonsdel: Forutsatt at prevalensen av sarkopeni hos barn med kronisk leversykdom er 40 %, med alfa på 5 %, tillatt feil på 10 %, må vi registrere 96 tilfeller for å estimere prevalensen av sarkopeni hos barn med CLD.

Intervensjonell (RCT-del): Forutsatt at baseline MAMC-verdier i BCAA og kontrollgruppe er de samme, etter oppfølging på 3 måneder, MAMC-verdien i BCAA med en verdi på 4,6 cm (18 % endring, 30,5 vs 25,9 cm) (Ruiz- Margain A et al, Rev de Gastroenterol de Mexico 2018) med alfa -5 % og kraft på 90 %, må vi registrere totalt 40 saker. Forutsatt en utmattelsesrate på 10 %, ble det besluttet å registrere 44 tilfeller tilfeldig fordelt i 2 grupper etter blokkrandomiseringsmetode med blokkstørrelse på 4.

Innblanding:

Grenkjedeaminosyre i en dose på omtrent 0,35 g/kg vil bli supplert i to delte dosegrupper i en periode på 12 uker. Av hensyn til administrasjonen vil den bli foreskrevet i henhold til følgende vektbåndkategorier:

<5kg 2 gm 5-10kg 4 gm 10-20kg 8 gm 20-40kg 12 gm 40-60kg 24 gm Placebo vil ha samme farge, smak og konsistens. Begge gruppene vil få samme dose.

Begge gruppene vil bli anbefalt et kaloriinntak på 150cal/kg/dag og proteininntak på 2-2,5gm/kg/dag, og dette vil bli sikret i regelmessig oppfølging som en standard behandling av praksis utviklet av Pediatrisk Hepatologisk avdeling .

Overvåking og vurdering:

Pasientene vil bli fulgt opp i en periode på minst 6 måneder. Forekomst av kliniske hendelser inkludert ascites, AKI, hepatisk encefalopati, øvre GI-blødning, betydelige infeksjoner vil bli registrert i begge grupper i denne perioden og behandlet i henhold til standarden for omsorg.

På slutten av 12 uker vil også muskelomkrets mellom armen og andre antropometriske parametere, muskeltykkelse på ultralyd og kreatininhøydeindeks bli gjentatt. mTOR-genuttrykk vil bli gjentatt etter 7 dager. Mellomarms muskelomkrets og andre antropometriske parametere, og muskeltykkelse på ultralyd vil igjen bli gjentatt ved 6 måneder.

Statistisk analyse Alle de kategoriske variablene vil bli uttrykt som frekvenser, mens kontinuerlige vil bli uttrykt som gjennomsnitt eller median ± SD. Chi-kvadratprøve og elevens t-test (Fishers eksakte test) vil bli brukt for vurdering av årsakssammenheng. Kaplan-Meyer-statistikk vil bli gjort for overlevelse og leverrelatert sykelighet. Signifikans vil bli nevnt i form av p-verdi <0,05 og som Odds ratio og 95 % konfidensintervall.

Bivirkninger:

Det er ingen forventede bivirkninger av grenkjedeaminosyrer som sett i tidligere studier.

Studiestoppregel:

Avbrudd av tilskudd i 15 påfølgende dager på grunn av manglende samsvar eller kliniske hendelser.

Progresjon til eksklusjonskriterier, dvs. utvikling av malignitet, AKI, potensiell levertransplantasjon innen 1 måned.