支链氨基酸治疗对慢性肝病患儿肌肉减少症的影响。

研究设计：单中心随机双盲安慰剂对照试验。

主要目标：

评估 CLD 和肌肉减少症患儿接受 BCAA 治疗 12 周后中臂肌肉面积 (MAMA) 的增加情况 (MAMA <2 SD)。

次要目标：

研究

• MAMA 定义的肝硬化儿童肌肉减少症的患病率 < 2SD。
• 基于 USG 肌肉大小（二头肌和四头肌）的肝硬化儿童肌肉减少症的患病率。
• 伴有和不伴有肌肉减少症的 CLD 儿童的卵泡抑素水平。
• BCAA 治疗 7 天后 mTOR 基因表达水平的变化。
• BCAA 治疗 12 周后肌酐高度指数的变化。
• BCAA 治疗 6 个月后 MAMA（肌肉大小）的变化。
• 在 3 个月和 6 个月时使用超声波检查肌肉大小（二头肌和四头肌）的变化。
• BCAA 组与安慰剂组在 3 个月和 6 个月时发生的重大事件包括 HE、UGI 出血、SBP、AKI、新发腹水或腹水增加、住院时间和死亡率。
• 3 个月和 6 个月的白蛋白需求。

研究人群：

患有肌肉减少症的肝硬化儿童（6 个月 - 12 岁）符合纳入和排除标准的条件。

将被记录的基线参数：

临床参数：黄疸、器官肿大、HE（明显和轻微）、腹水、SBP、胆管炎、上消化道出血、AKI 实验室参数：全血细胞计数、LFT、KFT、PT-INR、氨、mTOR 基因表达、血清卵泡抑素水平，24 小时尿肌酐成像参数：USG 上的脾脏大小、脾脏 Z 分数、PV 直径、USG 肌肉 - 二头肌和四头肌

人体测量参数：

年龄别体重 年龄别身高 三头肌皮褶厚度 肩胛下皮褶厚度 手臂中围 MAMC 计算为 MUAC-(TSF*3.14) MAMA计算为(MUAC-(〖3.14*TSF)〗^2)/(4*3.14)

肌肉减少症截止值的计算：

根据 Addo OY 等人研究的正常健康美国儿童的 MAMA 百分位数，肌肉减少症的临界值将定义为中臂肌肉面积小于 2 SD。

USG 肌肉厚度的方法：

基线和随访时的超声波扫描将在相同的环境下进行，参与者处于仰卧位，膝盖完全伸展，臀部处于中立位置，脚踝放松，下肢和手臂轻微跖屈上肢完全伸展。

肌肉 测量部位 肌肉厚度定义 肱二头肌 肩峰到肘横纹距离的三分之二 肱骨与二头肌腹筋膜的距离

股四头肌 ASIS 与髌骨上侧面的二分之一距离 股骨与股直肌腹侧筋膜的距离

测量地点如下：

扫描部位将用皮肤标记笔标记。 换能器将涂上大量超声波水基传输凝胶，并垂直于皮肤放置，施加最轻的接触压力，以确保下面的组织不被压缩。 所有测量的扫描仪参数将保持相同，确保基线测量程序的一致性。 将记录三个连续的读数。

正常肌肉厚度的截止值将取自 Scholten RR 等人提供的以下公式：

正常肱二头肌厚度（厘米）=0.77+0.028*体重 (SD 0.16) 正常股四头肌厚度（厘米）= 1.63+0.042* 体重（标准差 0.34） 为了寻找观察者间在超声评估肌肉大小方面的差异，研究中大约 50% 的观察结果将由 2 人完成。

除了包括全血细胞计数、肝功能和肾功能测试、PT-INR、血清氨在内的常规检查外，还将进行以下检查：

基线血清卵泡抑素水平：这将通过基于试剂盒的 ELISA 来完成。

基线和第 7 天的 mTOR 基因表达：将在 EDTA 小瓶中抽取 1 ml 血液。 总 RNA 将通过 Trozol RNA 分离方案分离。 此外，这些分离的 RNA 将通过 CDNA 试剂盒进行逆转录。 在此之后，实时 PCR 将在 SYBER 绿色荧光染料存在的情况下进行。 mTOR 通路靶基因的反向引物包括 p-mTOR (Ser2448)、mTOR、p-Akt (Thr308)、Akt、Nrf2、UCP-2（C 端）p-AMPK（Thr172 或 Ser485/491）和 AMPK , p-p65。 GAPDH 是一种管家基因，将用作标准化对照。 热循环条件为 95°C 10 分钟，然后是 95°C 15 秒和 60°C 1 分钟的 40 个循环。 每个测量将一式三份进行，相对基因表达将通过 ΔCT 方法确定。 将在 BCAA 治疗 7 天后采集的血样中进行相同的处理。

基线和 12 周时的肌酐身高指数：这将根据以下公式计算（24 小时尿肌酐）/（相同性别和身高的预期 24 小时尿肌酐）

在登记和符合纳入标准的患者之后，患者将按照块随机化方法分配到 BCAA 或安慰剂组，并且将使用密封的 4 位数字和编码信封进行分配隐藏。 将补充 BCAA 或安慰剂 12 周。 将对患者进行为期 12 周的随访。 在 12 周结束时，将重复中臂肌肉围度。 USG 肌肉厚度、常规血液检查、肌酐高度指数也将重复。 mTOR 基因表达将在第 7 天重复。

在此期间，将记录两组发生的临床事件，包括新发腹水、AKI、肝性脑病、上消化道出血和总住院时间以及 12 周和 6 个月内的死亡率，并按照护理标准进行治疗。 这些事件将定义如下 - 急性肾损伤

根据 KDIGO 指南：

48 小时内血清肌酐增加超过 0.3mg/dl，或尿量低于 0.5ml/kg/小时超过 6 小时，或血清肌酐增加超过假定/已知发生的基线的 1.5 倍之前 7 天内。

肝性脑病：按照改良的 West-Haven 标准。

腹水等级 1 级 - 仅通过超声检测到腹水 2 级 - 腹胀明显伴有移动性浊音 3 级 - 肉眼/紧张性腹水伴明显腹胀

学习年限：2年

有理由的样本量：

观察部分：假设慢性肝病患儿肌少症患病率为40%，α为5%，允许误差为10%，我们需要纳入96例来估计CLD患儿肌少症患病率。

介入（RCT 部分）：假设 BCAA 和对照组的基线 MAMC 值相同，经过 3 个月的随访，BCAA 中的 MAMC 值增加了 4.6 cm（18% 的变化，30.5 vs 25.9 cm）（Ruiz- Margain A 等人，Rev de Gastroenterol de Mexico 2018），alpha -5%，功效为 90%，我们总共需要入组 40 个病例。 假设损耗率为 10%，决定将 44 例病例按区组大小为 4 的区组随机化方法随机分配到 2 组。

干涉：

支链氨基酸剂量约为0.35g/kg，分两个剂量组补充，为期12周。为便于给药，将按以下重量带类别进行处方：

<5kg 2 gm 5-10kg 4 gm 10-20kg 8 gm 20-40kg 12 gm 40-60kg 24 gm 安慰剂将具有相似的颜色、味道和稠度。 两组将给予相同的剂量。

建议两组的卡路里摄入量为 150cal/kg/天，蛋白质摄入量为 2-2.5gm/kg/天，这将作为儿科肝病科制定的标准护理实践在定期随访中得到确保.

监测和评估：

患者将被随访至少 6 个月。 临床事件的发生包括新发腹水、AKI、肝性脑病、上消化道出血、显着感染将在此期间在两组中被注意到并按照护理标准进行治疗。

在 12 周结束时，还将重复中臂肌肉围度和其他人体测量参数、超声检查的肌肉厚度和肌酐高度指数。 mTOR 基因表达将在 7 天结束时重复。 中臂肌肉周长和其他人体测量参数，以及超声检查的肌肉厚度将在 6 个月时再次重复。

统计分析 所有的分类变量将表示为频率，而连续变量将表示为均值或中位数±SD。 卡方检验和学生 t 检验（Fisher 精确检验）将用于评估因果关系。 将对存活率和肝脏相关发病率进行 Kaplan-Meyer 统计。 显着性将以 p 值 <0.05 的形式以及奇数比和 95% 置信区间的形式提及。

不利影响：

支链氨基酸没有预期的副作用，如之前的研究所示。

研究停止规则：

由于不合规或临床事件而连续 15 天中断补充。

进展到排除标准，即在 1 个月内发展为恶性肿瘤、AKI、可能的肝移植。