医学的に難治性の副甲状腺機能低下症における副甲状腺同種移植 (PATH)

副甲状腺機能低下症 (HypoPT) は、低カルシウム血症と副甲状腺ホルモン レベル (PTH) の低下を特徴とする臨床症状です。 HypoPT は、ほとんどの場合、甲状腺摘出術、副甲状腺摘出術、および頸部解剖などの以前の頸部手術の結果です。 また、副甲状腺や遺伝性疾患への自己免疫損傷を引き起こす可能性があります。 大規模な健康保険請求データベースの分析に基づくと、米国における副甲状腺機能低下症の推定有病率は 77,000 例です。 [1] 症状のあるほとんどの患者は、筋痙攣、感覚異常、喉頭痙攣および発作などの神経筋過敏症を呈します。 HypoPT による長期的な合併症には、腎機能障害、白内障、大脳基底核の石灰化などがあります [2]。 13 か国にわたる健康関連の生活の質 (QoL) 調査では、患者の 84% が、運動能力 (84%)、睡眠 (78%)、仕事能力 (75%)、家族関係 (63%) への影響を報告していることが示されました。 ).[3] 副甲状腺機能低下症は通常、カルシウム、ビタミン D、および場合によってはサイアザイド系利尿薬で管理されます。 急性低カルシウム血症または重度の症候性低カルシウム血症には、静脈内カルシウム投与が必要な場合があります。 組換えヒト(rh) PTH (1-84) は、2015 年に副甲状腺機能低下症の管理のために米国食品医薬品局 (FDA) によって承認されました。 [4] 研究によると、rhPTH (1-84) は、カルシウムと活性型ビタミン D の補給の必要性を減らし、患者の QOL を改善することができます。 ただし、rhPTH (1-84) は、骨肉腫を発症する潜在的なリスクがあるため、Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) として知られるレジストリを通じてのみ入手可能であり、患者は頻繁にこの薬を長期間服用し続けることができません。 .[5] また、すべての患者がrhPTHに反応するわけではありません.[6] したがって、副甲状腺機能を生理的に回復させるためには、より安価で効果的な代替治療が必要です。

副甲状腺移植 (PGTx) は、過去 60 年間調査されています。 グロス等。は、1973 年に副甲状腺同種移植の最初の症例を報告しました。 1970 年に二次性副甲状腺機能亢進症のために副甲状腺亜全摘術を受けた 46 歳の男性は、死体腎移植後に副甲状腺機能低下症を発症しました。 1971 年の腎移植から 52 日後に、相同な過形成性副甲状腺組織の 4 つの別々の断片が彼の胸筋に移植されました。 彼は PGTx の 2 か月後にすべての補給を中止することができ、彼の血清カルシウムとリンは次の 12 か月で正常範囲内でした.[7] それ以来、PGTx のいくつかの成功例は、世界中の腎移植レシピエントで実施されました。 これらすべての症例のうち、患者はすでに免疫抑制剤を服用しています。 [8-13] 副甲状腺移植に関する患者の見解に関するオンライン調査が、2018 年に英国で実施されました。 患者の 3 分の 2 が、副甲状腺移植のさらなる開発に関心を持っています。 主な懸念は、免疫抑制療法が必要になる可能性でした。 [14] いくつかの症例報告は、細胞培養技術 [15] とマイクロカプセル化 [16] を使用して免疫原性を低下させ、免疫抑制剤を回避しようと試みました。 しかし、免疫抑制剤を服用している患者と比較して、同種移植片の生存率は低かった。

移植後に免疫抑制剤を投与された非移植レシピエントにおける PGTx の症例報告は、2015 年にメキシコで、2016 年にドイツで最初に報告されました。 Hermosillo-Sandoval等。メキシコでは、医原性副甲状腺機能低下症の 5 人の患者が、原発性副甲状腺機能亢進症のドナーから PGTx を投与されたことをケース シリーズで報告しました。 2年間のフォローアップで、すべての患者はカルシウムサプリメントを1日平均8.4gの炭酸カルシウムから平均6g/日に減らし、免疫抑制関連の合併症は報告されていません. セスタミビ シンチグラフィーとドップラー超音波検査では、4 人の患者に血流による放射性医薬品の取り込みが見られました。 [17] アガら。ドイツでは、兄弟から 2 つの正常な副甲状腺を受け取った医原性難治性副甲状腺機能低下症の 32 歳の女性の症例が報告されました。 レシピエントは移植後にPTHを中止し（1-1-84）、PTHレベルは移植後3年間正常範囲内にとどまりました。 ドナーもレシピエントも外科的合併症を経験していません.[6]

これは、移植経験のない患者の医学的に難治性の副甲状腺機能低下症を治療するために、死亡したドナーを使用して副甲状腺同種移植の実現可能性を評価する非ランダム化パイロット研究です。 永続的な難治性副甲状腺機能低下症の患者は、総合移植施設（CTI）、内分泌外科オフィス、ファックスによる紹介フォーム、MD から MD への個人関係およびアクセス センターを介して、副甲状腺チームに紹介されます。 紹介のレビューに基づいて、副甲状腺チームは、患者が評価の候補であるかどうかを決定します。 患者が選択基準を満たしていれば、副甲状腺チームが電話スクリーニングを開始します。 副甲状腺チームは、必要な評価ラボを注文します (ビタミン D25 OH レベル、包括的な代謝パネル (CMP)、鑑別カウントを含む全血球計算 (CBC)、副甲状腺ホルモン (PTH) レベル、ヒト白血球抗原 (HLA) テスト、および ABO x 2) . 副甲状腺チームは、手術、栄養、薬局、ソーシャル ワーク、移植財務コーディネーター、および移植教育に関する仮想相談をスケジュールします。 直接の診療所訪問は、MD の裁量で行われます。 評価患者は、Transplant MD によって提示され、移植の適合性を判断するために学際的なチームによって議論されます。 候補者が移植に適している場合は、リストのプロセスと期待に進みます。

希望の遺産 (LOH)、臓器調達機関は、副甲状腺外科医に申し出を通知します。 受け入れられると、副甲状腺外科医は腎臓の移植前コーディネーター (PTC) に電話で連絡し、臓器の提供と潜在的な移植候補のクロスマッチについて連絡します。 臓器提供に適している場合、副甲状腺チームは患者に連絡し、入院手続きを開始します。 内分泌調達チームは、標準的な外科的技術を使用して外植のために副甲状腺を準備します。 各候補副甲状腺の生検が得られ、凍結切片に送られます。 オンコールの病理学者は、調達した標本を評価して、組織が副甲状腺であることを確認します。 すべての腺は、灌流溶液で 1 つの検体カップに結合されます。 標本は、輸送のために氷冷生理食塩水で保管されます。 標本は、移植臓器組織の取り扱いに関する標準化されたプロトコルを使用して UAB に輸送されます。

レシピエントは、誘導免疫抑制のために手術室で250mgのメチルプレドニゾロンを静脈内投与されます。 副甲状腺移植は、非優性腕橈骨筋に副甲状腺組織を移植する十分に確立された技術を使用して、局所麻酔下で行われます。 受給者は、観察のための手続きの後、病棟に戻されます。

患者は、UABプロトコルに基づいて、術後免疫抑制および術後予防を開始します。 患者は処置と同じ日に退院します。 移植前の機能段階では、患者は、CBC、基本代謝パネル（BMP）、PTH、イオン化カルシウム、タクロリムスのレベルを含むラボでの毎日の電話チェックインを1日おきに受け取り、外科医が実施する週2回のクリニック訪問を行います。移植片の超音波。 移植後の機能段階では、患者は CBC、CMP、PTH、タクロリムスを含む 3 か月間毎週検査を受け、3 か月間毎週クリニックを受診します。 その後、患者は 1 年間、毎月の通院を開始します。 患者はまた、移植後1、3、6か月、およびその後3か月ごとにドナー特異的抗体（DSA）検査を受けます。