Alotransplante de paratireóide no hipoparatireoidismo refratário (PATH)

O hipoparatireoidismo (HipoPT) é uma condição clínica caracterizada por hipocalcemia e baixos níveis de hormônio da paratireoide (PTH). O hipoPT é mais frequentemente o resultado de cirurgia anterior no pescoço, como tireoidectomia, paratireoidectomia e dissecção cervical. Também pode resultar em danos autoimunes às glândulas paratireoides ou distúrbios genéticos. Com base na análise de um grande banco de dados de sinistros de planos de saúde, a prevalência estimada de hipoparatireoidismo nos Estados Unidos é de 77.000 casos.[1] A maioria dos pacientes com sintomas apresenta irritabilidade neuromuscular, como espasmo muscular, parestesia, laringoespasmo e convulsão. As complicações em longo prazo do hipoPT incluem insuficiência renal, catarata e calcificação dos gânglios da base.[2] Uma pesquisa de qualidade de vida (QV) relacionada à saúde em 13 países mostrou que 84% dos pacientes relatam impactos na capacidade de se exercitar (84%), dormir (78%), capacidade de trabalhar (75%) e relações familiares (63%). ).[3] O hipoparatireoidismo é tipicamente tratado com cálcio, vitamina D e, às vezes, diuréticos tiazídicos. A hipocalcemia aguda ou a hipocalcemia sintomática grave podem requerer a administração intravenosa de cálcio. O PTH humano(rh) recombinante (1-84) foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o tratamento do hipoparatireoidismo em 2015.[4] Estudos mostraram que o rhPTH (1-84) pode reduzir a necessidade de suplementação de cálcio e vitamina D ativa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. No entanto, o rhPTH (1-84) está disponível apenas por meio de um registro conhecido como Avaliação de Risco e Estratégias de Mitigação (REMS) devido ao seu risco potencial de desenvolvimento de osteossarcoma, e os pacientes frequentemente não conseguem permanecer com esse medicamento por longo prazo .[5] Além disso, nem todo paciente responde ao rhPTH.[6] Assim, um tratamento alternativo, menos dispendioso e eficaz é necessário para restaurar fisiologicamente a função da paratireoide.

O transplante de glândula paratireoide (PGTx) tem sido explorado nos últimos 60 anos. Groth et ai. relataram o primeiro caso de alotransplante de paratireoide em 1973. Um homem de 46 anos submetido a paratireoidectomia subtotal devido a hiperparatireoidismo secundário em 1970 desenvolveu hipoparatireoidismo após transplante renal cadavérico. Quatro pedaços separados de tecido paratireoidiano hiperplásico homólogo foram implantados em seu músculo peitoral 52 dias após o transplante renal em 1971. Ele foi capaz de interromper toda a suplementação 2 meses após o PGTx e seu cálcio e fósforo séricos estiveram dentro dos limites normais nos próximos 12 meses.[7] Desde então, vários casos bem-sucedidos de PGTx foram realizados em receptores de transplante renal em todo o mundo. De todos esses casos, os pacientes já faziam uso de imunossupressores. [8-13] Uma pesquisa online sobre a visão dos pacientes sobre o transplante de paratireoide foi realizada no Reino Unido em 2018. Dois terços dos pacientes estão interessados ​​no desenvolvimento do transplante de paratireoide. A principal preocupação era a possível necessidade de terapia imunossupressora.[14] Vários relatos de casos tentaram usar técnicas de cultura celular [15] e microencapsulação [16] para reduzir a imunogenicidade para evitar imunossupressores. No entanto, a taxa de sobrevivência do aloenxerto foi baixa em comparação com pacientes que tomam imunossupressores.

Relatos de casos de PGTx em receptores não transplantados que receberam imunossupressores após o transplante foram relatados primeiro no México em 2015 e na Alemanha em 2016. Hermosillo-Sandoval et al. no México relataram em sua série de casos que 5 pacientes com hipoparatireoidismo iatrogênico receberam PGTx de doadores de hiperparatireoidismo primário. No acompanhamento de 2 anos, todos os pacientes reduziram o suplemento de cálcio de uma média de 8,4g de carbonato de cálcio por dia para uma média de 6g/dia sem complicações relacionadas à imunossupressão relatadas. A cintilografia de sestamibi e a ultrassonografia Doppler evidenciaram 4 pacientes com captação do radiofármaco com fluxo sanguíneo. [17] Agha et al. na Alemanha relataram o caso de uma mulher de 32 anos com hipoparatireoidismo refratário iatrogênico recebendo duas glândulas paratireoides normais de seu irmão. O receptor interrompeu o PTH (1-1-84) após o transplante e os níveis de PTH permaneceram dentro da faixa normal por três anos após o transplante. Nem o doador nem o receptor apresentaram complicações cirúrgicas.[6]

Este é um estudo piloto não randomizado que avaliará a viabilidade do alotransplante de paratireoide usando doadores falecidos para tratar hipoparatireoidismo refratário a medicamentos em pacientes virgens de transplante. Os pacientes com hipoparatireoidismo refratário permanente serão encaminhados à equipe de paratireoide por meio do instituto de transplante abrangente (CTI), consultório de cirurgia endócrina, formulário de encaminhamento por fax, relacionamento pessoal de médico para médico e centro de acesso. Com base na revisão do encaminhamento, a equipe da paratireoide decidirá se o paciente é candidato para avaliação. Se o paciente atender aos critérios de seleção, a equipe da paratireoide iniciará a triagem por telefone. A equipe da paratireoide solicitará os exames laboratoriais necessários (nível de vitamina D25 OH, painel metabólico abrangente (CMP), hemograma completo (CBC) com contagem diferencial, nível de hormônio da paratireoide (PTH), teste de antígeno leucocitário humano (HLA) e ABO x 2) . A equipe da paratireoide agendará consultas virtuais para cirurgia, nutrição, farmácia, serviço social, coordenador financeiro de transplantes e educação sobre transplantes. As visitas clínicas presenciais ocorrerão a critério do MD. Os pacientes de avaliação serão apresentados pelo Transplant MD e discutidos pela equipe multidisciplinar para determinar a adequação para transplante. Se o candidato for adequado para transplante, prossiga com o processo de listagem e expectativas.

Legacy of Hope (LOH), a Organização de Procura de Órgãos, notificará o cirurgião da paratireoide sobre quaisquer ofertas. Uma vez aceito, o cirurgião de paratireoide entrará em contato com o coordenador de pré-transplante renal (PTC) de plantão sobre a oferta de órgãos e prova cruzada em potenciais candidatos a transplante. Se for adequado para oferta de órgãos, a equipe de paratireoide entrará em contato com o paciente e iniciará o processo de admissão. A equipe de aquisição endócrina preparará as glândulas paratireóides para explante usando técnicas cirúrgicas padrão. Biópsias de cada paratireoide candidata serão obtidas e enviadas para seção de congelação. O patologista de plantão avaliará a amostra coletada para confirmar se o tecido é uma glândula paratireoide. Todas as glândulas serão combinadas em um copo de amostra em solução de perfusão. A amostra será mantida em solução salina gelada para transporte. O espécime será transportado para a UAB usando protocolos padronizados para manipulação de tecidos de órgãos transplantados.

O receptor receberá 250mg de metilprednisolona intravenosa na sala de cirurgia para indução de imunossupressão. O transplante de paratireoide será realizado sob anestesia local, utilizando técnica bem estabelecida de implantação de tecido paratireoidiano no músculo braquiorradial não dominante. O destinatário será transferido de volta para a enfermaria após o procedimento para observação.

Os pacientes iniciarão imunossupressão pós-operatória e profilaxia pós-operatória com base no protocolo UAB. O paciente recebe alta no mesmo dia do procedimento. Na fase de função pré-enxerto, o paciente receberá um check-in diário por telefone com laboratórios em dias alternados, incluindo hemograma completo, painel metabólico básico (BMP), PTH, cálcio ionizado e nível de tacrolimus, e visitas clínicas duas vezes por semana com cirurgia realizada pelo cirurgião ultrassom do enxerto. Na fase de função pós-enxerto, os pacientes receberão exames laboratoriais semanais por 3 meses, incluindo hemograma, CMP, PTH, tacrolimus e visita clínica semanal por 3 meses. Posteriormente, o paciente iniciará visitas clínicas mensais por 1 ano. Os pacientes também obterão testes de anticorpos específicos do doador (DSA) 1, 3, 6 meses após o transplante e a cada 3 meses a partir de então.