Parathyroid allotransplantasjon ved medisinsk refraktær hypoparathyroidisme (PATH)

Hypoparathyroidisme (HypoPT) er en klinisk tilstand preget av hypokalsemi og lave nivåer av paratyreoideahormon (PTH). HypoPT er oftest et resultat av tidligere nakkeoperasjoner som tyreoidektomi, paratyreoidektomi og cervikal disseksjon. Det kan også resultere i autoimmun skade på biskjoldbruskkjertler eller genetiske lidelser. Basert på analyse av en stor database med helseplankrav, er den estimerte prevalensen av hypoparatyreose i USA 77 000 tilfeller.[1] De fleste pasienter med symptomer har nevromuskulær irritabilitet som muskelspam, parestesi, laryngospasme og anfall. Langtidskomplikasjoner fra HypoPT inkluderer nedsatt nyrefunksjon, grå stær og forkalkning av basale ganglier.[2] En helserelatert livskvalitetsundersøkelse (QoL) i 13 land viste at 84 % av pasientene rapporterer innvirkning på evnen til å trene (84 %), søvn (78 %), arbeidsevne (75 %) og familieforhold (63 %). ).[3] Hypoparathyroidisme behandles vanligvis med kalsium, vitamin D og til tider tiaziddiuretika. Akutt hypokalsemi eller alvorlig symptomatisk hypokalsemi kan kreve intravenøs kalsiumadministrasjon. Rekombinant Human(rh) PTH (1-84) ble godkjent av U.S. Food and Drug Administration (FDA) for behandling av hypoparatyreose i 2015.[4] Studier viste at rhPTH (1-84) kan redusere behovet for tilskudd av kalsium og aktivt vitamin D og forbedre pasientenes livskvalitet. Imidlertid er rhPTH (1-84) bare tilgjengelig gjennom et register kjent som Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) på grunn av dets potensielle risiko for utvikling av osteosarkom, og pasienter er ikke ofte i stand til å forbli på denne medisinen på lang sikt .[5] Det er heller ikke alle pasienter som reagerer på rhPTH.[6] Det kreves derfor en alternativ, mindre kostbar og effektiv behandling for å fysiologisk gjenopprette parathyroidfunksjonen.

Parathyroid kjerteltransplantasjon (PGTx) har blitt utforsket de siste 60 årene. Groth et al. rapporterte det første tilfellet av parathyroid allotransplantasjon i 1973. En 46 år gammel mann som gjennomgikk subtotal paratyreoidektomi på grunn av sekundær hyperparatyreoidisme i 1970 utviklet hypoparatyreose etter kadaverisk nyretransplantasjon. Fire separate deler av homologt hyperplastisk parathyroidvev ble implantert i brystmuskelen hans 52 dager etter nyretransplantasjon i 1971. Han var i stand til å stoppe all tilskudd 2 måneder etter at PGTx og serumkalsium og fosfor hadde vært innenfor normale grenser i løpet av de neste 12 månedene.[7] Siden den gang har flere vellykkede tilfeller av PGTx blitt utført på nyretransplanterte over hele verden. Av alle disse tilfellene har pasienter allerede vært på immunsuppressiva. [8-13] En nettbasert undersøkelse angående pasienters syn på biskjoldbruskkjerteltransplantasjon ble utført i Storbritannia i 2018. To tredjedeler av pasientene er interessert i videreutvikling av parathyreoideatransplantasjon. Den største bekymringen var det mulige behovet for immunsuppressiv terapi. [14] Flere kasusrapporter forsøkte å bruke cellekulturteknikker [15] og mikroinnkapsling [16] for å redusere immunogenisitet for å unngå immunsuppressiva. Imidlertid var overlevelsesraten for allograft lav sammenlignet med pasienter som tok immunsuppressiva.

Kasusrapporter av PGTx hos ikke-transplanterte mottakere som fikk immunsuppressiva etter transplantasjon ble først rapportert i Mexico i 2015 og i Tyskland i 2016. Hermosillo-Sandoval et al. i Mexico rapporterte i sin saksserie at 5 pasienter med iatrogen hypoparatyreoidisme fikk PGTx fra donorer av primær hyperparatyreoidisme. I den 2-årige oppfølgingen reduserte alle pasienter kalsiumtilskudd fra et gjennomsnitt på 8,4 g kalsiumkarbonat per dag til et gjennomsnitt på 6 g/dag uten at det ble rapportert om immunsuppresjonsrelaterte komplikasjoner. Sestamibi-scintigrafi og Doppler-ultralyd viste at 4 pasienter hadde radiofarmasøytisk opptak med blodstrøm. [17] Agha et al. i Tyskland rapporterte et tilfelle av en 32 år gammel kvinne med iatrogen refraktær hypoparatyreoidisme som fikk to normale biskjoldbruskkjertler fra broren. Mottakeren stoppet PTH (1-1-84) etter transplantasjon og PTH-nivåene holdt seg innenfor normalområdet i tre år etter transplantasjonen. Verken donor eller mottaker opplevde noen kirurgiske komplikasjoner.[6]

Dette er en ikke-randomisert pilotstudie som vil evaluere gjennomførbarheten av parathyreoidea-allotransplantasjon ved bruk av avdøde donorer for å behandle medisinsk refraktær hypoparathyroidisme hos transplantasjonsnaive pasienter. Pasienter med permanent refraktær hypoparatyreose vil bli henvist til biskjoldbruskkjertelteamet via omfattende transplantasjonsinstitutt (CTI), kontor for endokrinkirurgi, faksert henvisningsskjema, MD til MD personlig forhold og tilgangssenter. Basert på gjennomgang av henvisning, vil parathyroidteamet avgjøre om pasienten er en kandidat for evaluering. Hvis pasienten oppfyller utvelgelseskriteriene, vil parathyreoideateamet starte telefonscreeningen. Biskjoldbruskkjertelteamet vil bestille de nødvendige evalueringslaboratoriene (vitamin D25 OH-nivå, omfattende metabolsk panel (CMP), fullstendig blodtelling (CBC) med differensialtelling, nivå av parathyreoideahormon (PTH), testing av humant leukocyttantigen (HLA) og ABO x 2) . Biskjoldbruskkjertelteamet vil planlegge virtuelle konsultasjoner for kirurgi, ernæring, apotek, sosialt arbeid, økonomisk koordinator for transplantasjon og transplantasjonsutdanning. Personlige klinikkbesøk vil skje etter MDs skjønn. Evalueringspasienter vil bli presentert av transplantasjonslegen og diskutert av det tverrfaglige teamet for å bestemme egnethet for transplantasjon. Hvis kandidaten er egnet for transplantasjon, fortsett med listeprosessen og forventningene.

Legacy of Hope (LOH), Organ Procurement Organization, vil varsle parathyreoideakirurg om eventuelle tilbud. Når den er akseptert, vil biskjoldbruskkjertelen kontakte nyre-pre-transplantasjonskoordinatoren (PTC) på vakt angående organtilbud og kryssmatch på potensielle transplantasjonskandidater. Dersom egnet for organtilbud vil biskjoldbruskkjertelteamet kontakte pasient og starte innleggelsesprosessen. Det endokrine anskaffelsesteamet vil forberede biskjoldbruskkjertler for eksplantasjon ved bruk av standard kirurgiske teknikker. Biopsier av hver kandidat parathyroid vil bli innhentet og sendt til frossen seksjon. Vakthavende patolog vil evaluere den anskaffede prøven for å bekrefte at vevet er biskjoldbruskkjertler. Alle kjertler vil bli kombinert i en prøvekopp i perfusjonsløsning. Prøven vil bli oppbevart på iset saltvann for transport. Prøven vil transporteres til UAB ved bruk av standardiserte protokoller for håndtering av transplantasjonsorganvev.

Mottakeren vil få 250 mg metylprednisolon intravenøst ​​på operasjonsstuen for induksjonsimmunsuppresjon. Biskjoldbruskkjerteltransplantasjonen vil bli utført under lokalbedøvelse ved bruk av veletablert teknikk for implantering av parathyreoideavev i den ikke-dominante brachioradialis-muskelen. Mottaker vil bli overført tilbake til avdelingen etter prosedyren for observasjon.

Pasienter vil starte med postoperativ immunsuppresjon og postoperativ profylakse basert på UAB-protokoll. Pasienten skrives ut samme dag som inngrepet. I pre-graft funksjonsfasen vil pasienten motta en daglig telefoninnsjekking med laboratorier annenhver dag, inkludert CBC, grunnleggende metabolsk panel (BMP), PTH, ionisert kalsium og takrolimus nivå, og klinikkbesøk to ganger ukentlig med kirurg utført ultralyd av graft. I funksjonsfasen etter graft vil pasienter motta ukentlige laboratorier i 3 måneder inkludert CBC, CMP, PTH, takrolimus og ukentlig klinikkbesøk i 3 måneder. Etterpå vil pasienten starte månedlige klinikkbesøk i 1 år. Pasienter vil også få testing for donorspesifikk antistoff (DSA) 1, 3, 6 måneder etter transplantasjon og hver 3. måned deretter.