Alotrasplante de paratiroides en hipoparatiroidismo médicamente refractario (PATH)

El hipoparatiroidismo (HypoPT) es una condición clínica caracterizada por hipocalcemia y niveles bajos de hormona paratiroidea (PTH). El hipoPT suele ser el resultado de una cirugía de cuello previa, como tiroidectomía, paratiroidectomía y disección cervical. También puede resultar en daño autoinmune a las glándulas paratiroides o trastornos genéticos. Según el análisis de una gran base de datos de reclamos de planes de salud, la prevalencia estimada de hipoparatiroidismo en los Estados Unidos es de 77 000 casos.[1] La mayoría de los pacientes con síntomas presentan irritabilidad neuromuscular como espasmo muscular, parestesia, laringoespasmo y convulsiones. Las complicaciones a largo plazo de HypoPT incluyen insuficiencia renal, cataratas y calcificación de los ganglios basales.[2] Una encuesta de calidad de vida (QoL) relacionada con la salud en 13 países mostró que el 84 % de los pacientes reportan impactos en la capacidad para hacer ejercicio (84 %), el sueño (78 %), la capacidad para trabajar (75 %) y las relaciones familiares (63 % ).[3] El hipoparatiroidismo generalmente se trata con calcio, vitamina D y, en ocasiones, diuréticos tiazídicos. La hipocalcemia aguda o la hipocalcemia sintomática grave pueden requerir la administración de calcio por vía intravenosa. La PTH humana recombinante (rh) (1-84) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. para el tratamiento del hipoparatiroidismo en 2015.[4] Los estudios demostraron que la rhPTH (1-84) puede reducir la necesidad de suplementos de calcio y vitamina D activa y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, la rhPTH (1-84) solo está disponible a través de un registro conocido como Estrategias de evaluación y mitigación de riesgos (REMS) debido a su riesgo potencial de desarrollo de osteosarcoma, y ​​los pacientes con frecuencia no pueden continuar con este medicamento a largo plazo. .[5] Además, no todos los pacientes responden a la rhPTH.[6] Por lo tanto, se requiere un tratamiento alternativo, menos costoso y efectivo para restaurar fisiológicamente la función paratiroidea.

El trasplante de glándulas paratiroides (PGTx) se ha explorado durante los últimos 60 años. Groth et al. reportaron el primer caso de alotrasplante de paratiroides en 1973. Varón de 46 años intervenido de paratiroidectomía subtotal por hiperparatiroidismo secundario en 1970 que desarrolló hipoparatiroidismo tras trasplante renal de cadáver. Se implantaron cuatro piezas separadas de tejido paratiroideo hiperplásico homólogo en su músculo pectoral 52 días después del trasplante renal en 1971. Pudo suspender toda la suplementación 2 meses después de PGTx y su calcio y fósforo séricos habían estado dentro de los límites normales en los siguientes 12 meses.[7] Desde entonces, se han realizado varios casos exitosos de PGTx en receptores de trasplante renal en todo el mundo. De todos estos casos, los pacientes ya han estado en inmunosupresores. [8-13] En 2018, se realizó en el Reino Unido una encuesta en línea sobre la opinión de los pacientes sobre el trasplante de paratiroides. Dos tercios de los pacientes interesados ​​en un mayor desarrollo del trasplante de paratiroides. La principal preocupación fue la posible necesidad de terapia inmunosupresora.[14] Varios informes de casos intentaron utilizar técnicas de cultivo celular [15] y microencapsulación [16] para reducir la inmunogenicidad y evitar los inmunosupresores. Sin embargo, la tasa de supervivencia del aloinjerto fue baja en comparación con los pacientes que toman inmunosupresores.

Los informes de casos de PGTx en receptores no trasplantados que recibieron inmunosupresores después del trasplante se informaron por primera vez en México en 2015 y en Alemania en 2016. Hermosillo-Sandoval et al. en México informaron en su serie de casos que 5 pacientes con hipoparatiroidismo iatrogénico recibieron PGTx de donantes de hiperparatiroidismo primario. En el seguimiento de 2 años, todos los pacientes redujeron el suplemento de calcio de un promedio de 8,4 g de carbonato de calcio por día a un promedio de 6 g/día sin reportar complicaciones relacionadas con la inmunosupresión. La gammagrafía con sestamibi y la ecografía Doppler mostraron que 4 pacientes tenían captación del radiofármaco con flujo sanguíneo. [17] Agha et al. en Alemania informaron un caso de una mujer de 32 años con hipoparatiroidismo refractario iatrogénico que recibió dos glándulas paratiroides normales de su hermano. El receptor detuvo la PTH (1-1-84) después del trasplante y los niveles de PTH permanecieron dentro del rango normal durante tres años después del trasplante. Ni el donante ni el receptor experimentaron complicaciones quirúrgicas.[6]

Este es un estudio piloto no aleatorizado que evaluará la viabilidad del alotrasplante de paratiroides utilizando donantes fallecidos para tratar el hipoparatiroidismo médicamente refractario en pacientes sin trasplante previo. Los pacientes con hipoparatiroidismo refractario permanente serán derivados al equipo de paratiroides a través del instituto de trasplante integral (CTI), la oficina de cirugía endocrina, el formulario de referencia por fax, la relación personal de médico a médico y el centro de acceso. Con base en la revisión de la remisión, el equipo de paratiroides decidirá si el paciente es candidato para la evaluación. Si el paciente cumple con los criterios de selección, el equipo de paratiroides comenzará la evaluación telefónica. El equipo de paratiroides ordenará los laboratorios de evaluación requeridos (nivel de vitamina D25 OH, panel metabólico integral (CMP), hemograma completo (CBC) con recuento diferencial, nivel de hormona paratiroidea (PTH), prueba de antígeno leucocitario humano (HLA) y ABO x 2) . El equipo de paratiroides programará consultas virtuales para cirugía, nutrición, farmacia, trabajo social, coordinador financiero de trasplantes y educación sobre trasplantes. Las visitas a la clínica en persona se realizarán a discreción del médico. Los pacientes de evaluación serán presentados por el médico de trasplantes y discutidos por el equipo multidisciplinario para determinar la idoneidad para el trasplante. Si el candidato es apto para el trasplante, continúe con el proceso de listado y las expectativas.

Legacy of Hope (LOH), la Organización de obtención de órganos, notificará al cirujano de paratiroides sobre cualquier oferta. Una vez aceptado, el cirujano de paratiroides se comunicará con el coordinador de pretrasplante de riñón (PTC, por sus siglas en inglés) de guardia con respecto a la oferta de órganos y pruebas cruzadas de posibles candidatos a trasplante. Si es adecuado para la oferta de órganos, el equipo de paratiroides se comunicará con el paciente y comenzará el proceso de admisión. El equipo de obtención endocrina preparará las glándulas paratiroides para el explante utilizando técnicas quirúrgicas estándar. Se obtendrán biopsias de cada paratiroides candidata y se enviarán para sección congelada. El patólogo de guardia evaluará la muestra obtenida para confirmar que el tejido es glándulas paratiroides. Todas las glándulas se combinarán en una copa de muestra en solución de perfusión. La muestra se mantendrá en solución salina helada para el transporte. El espécimen será transportado a la UAB utilizando protocolos estandarizados para el manejo de tejidos de órganos trasplantados.

El receptor recibirá 250 mg de metilprednisolona por vía intravenosa en el quirófano para la inmunosupresión de inducción. El trasplante de paratiroides se realizará bajo anestesia local utilizando una técnica bien establecida de implantación de tejido paratiroideo en el músculo braquiorradial no dominante. El beneficiario será trasladado de nuevo a la sala después del procedimiento de observación.

Los pacientes comenzarán con inmunosupresión postoperatoria y profilaxis postoperatoria según el protocolo de la UAB. El paciente es dado de alta el mismo día del procedimiento. En la fase de función previa al injerto, el paciente recibirá un control telefónico diario con análisis de laboratorio cada dos días, incluido CBC, panel metabólico básico (BMP), PTH, calcio ionizado y nivel de tacrolimus, y visitas a la clínica dos veces por semana con cirujano realizado. ultrasonido del injerto. En la fase de función posterior al injerto, los pacientes recibirán análisis de laboratorio semanales durante 3 meses, incluidos CBC, CMP, PTH, tacrolimus y visitas clínicas semanales durante 3 meses. Posteriormente, el paciente comenzará visitas clínicas mensuales durante 1 año. Los pacientes también obtendrán pruebas de anticuerpos específicos del donante (DSA) 1, 3, 6 meses después del trasplante y cada 3 meses a partir de entonces.