의학적으로 불응성 부갑상선기능저하증에서 부갑상선 동종 이식 (PATH)

부갑상선기능저하증(HypoPT)은 저칼슘혈증 및 낮은 부갑상선 호르몬 수치(PTH)를 특징으로 하는 임상 상태입니다. HypoPT는 대부분 갑상선 절제술, 부갑상선 절제술 및 자궁 경부 절제술과 같은 이전 목 수술의 결과입니다. 또한 부갑상선이나 유전 질환에 자가 면역 손상을 일으킬 수 있습니다. 대규모 건강보험 청구 데이터베이스 분석에 따르면 미국에서 부갑상선기능저하증의 추정 유병률은 77,000건입니다.[1] 증상이 있는 대부분의 환자는 근육 경련, 감각 이상, 후두 경련 및 발작과 같은 신경근 과민성을 나타냅니다. HypoPT의 장기 합병증에는 신장 손상, 백내장 및 기저핵 석회화가 포함됩니다.[2] 13개국에 걸친 건강 관련 삶의 질(QoL) 설문조사에 따르면 환자의 84%가 운동 능력(84%), 수면(78%), 업무 능력(75%) 및 가족 관계(63%)에 대한 영향을 보고했습니다. ).[삼] 부갑상선기능저하증은 일반적으로 칼슘, 비타민 D 및 때때로 티아지드 이뇨제로 관리됩니다. 급성 저칼슘혈증 또는 심각한 증후성 저칼슘혈증은 정맥 내 칼슘 투여가 필요할 수 있습니다. 재조합 인간(rh) PTH(1-84)는 2015년 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받아 부갑상선기능저하증 관리용으로 승인되었습니다.[4] 연구에 따르면 rhPTH(1-84)는 칼슘 보충과 활성 비타민 D의 필요성을 줄이고 환자의 QoL을 개선할 수 있습니다. 그러나 rhPTH(1-84)는 골육종 발병의 잠재적 위험으로 인해 REMS(Risk Evaluation and Mitigation Strategies)라는 레지스트리를 통해서만 사용할 수 있으며 환자는 이 약물을 장기간 사용할 수 없는 경우가 많습니다. .[5] 또한 모든 환자가 rhPTH에 반응하는 것은 아닙니다.[6] 따라서 부갑상선 기능을 생리학적으로 회복시키기 위해서는 비용이 적게 들고 효과적인 대안이 필요합니다.

부갑상선 이식(PGTx)은 지난 60년 동안 연구되어 왔습니다. Grothet al. 1973년에 부갑상선 동종 이식의 첫 번째 사례를 보고했습니다. 1970년 이차성 부갑상샘기능항진증으로 부갑상샘 아전절제술을 받은 46세 남자가 사체신이식 후 부갑상샘기능저하증으로 발전하였다. 1971년 신장 이식 52일 후 상동성 과형성 부갑상선 조직의 4개 조각을 가슴 근육에 이식했습니다. 그는 PGTx 2개월 후 모든 보충을 중단할 수 있었고 그의 혈청 칼슘과 인은 다음 12개월 동안 정상 범위 내에 있었습니다.[7] 그 이후로 전 세계의 신장 이식 수혜자에게 PGTx의 여러 성공적인 사례가 수행되었습니다. 이 모든 경우 중에서 환자는 이미 면역억제제를 복용하고 있습니다. [8-13] 2018년 영국에서 부갑상선 이식에 대한 환자들의 견해에 대한 온라인 설문조사가 실시되었다. 환자의 2/3는 부갑상선 이식의 추가 개발에 관심이 있습니다. 주요 관심사는 면역억제 요법의 필요성이었습니다.[14] 면역억제제를 피하기 위해 면역원성을 줄이기 위해 세포 배양 기술[15]과 마이크로캡슐화[16]를 사용하려는 몇몇 사례 보고가 있습니다. 그러나 동종이식편의 생존율은 면역억제제를 복용하는 환자에 비해 낮았다.

이식 후 면역억제제를 투여받은 비이식 수혜자의 PGTx 사례 보고는 2015년 멕시코, 2016년 독일에서 처음 보고되었습니다. Hermosillo-Sandoval et al. 멕시코에서 5명의 의원성 부갑상샘기능저하증 환자가 원발성 부갑상샘기능항진증 기증자로부터 PGTx를 받았다고 보고했습니다. 2년 추적 조사에서 모든 환자는 보고된 면역억제 관련 합병증 없이 하루 평균 8.4g의 탄산칼슘에서 하루 평균 6g으로 칼슘 보충제를 줄였습니다. Sestamibi 신티그라피와 도플러 초음파는 4명의 환자가 혈류와 함께 방사성 의약품 흡수를 보였다. [17] Agha et al. 독일에서 의인성 난치성 부갑상선기능저하증을 앓고 있는 32세 여성이 그녀의 오빠로부터 2개의 정상 부갑상선을 이식받은 사례를 보고했습니다. 수혜자는 이식 후 PTH(1-1-84)를 중단했고 PTH 수치는 이식 후 3년 동안 정상 범위 내에서 유지되었습니다. 기증자도 수혜자도 수술 합병증을 경험하지 않았습니다.[6]

이것은 이식 경험이 없는 환자에서 의학적으로 난치성인 부갑상선기능저하증을 치료하기 위해 사망한 기증자를 사용한 부갑상선 동종이식의 타당성을 평가할 비무작위 파일럿 연구입니다. 영구 불응성 부갑상선기능저하증 환자는 종합 이식 기관(CTI), 내분비 수술실, 팩스 의뢰 양식, MD 대 MD 개인 관계 및 액세스 센터를 통해 부갑상선 팀에 의뢰됩니다. 의뢰 검토에 따라 부갑상선 팀은 환자가 평가 대상인지 여부를 결정합니다. 환자가 선택 기준을 충족하면 부갑상선 팀이 전화 검사를 시작합니다. 부갑상선 팀은 필요한 평가 실험실(비타민 D25 OH 수준, 종합 대사 패널(CMP), 감별 계수가 포함된 전체 혈구 수(CBC), 부갑상선 호르몬(PTH) 수준, 인간 백혈구 항원(HLA) 검사 및 ABO x 2)를 주문합니다. . 부갑상선 팀은 수술, 영양, 약학, 사회 사업, 이식 금융 코디네이터 및 이식 교육에 대한 가상 상담 일정을 잡을 것입니다. 대면 진료소 방문은 MD 재량에 따라 이루어집니다. 평가 환자는 이식 MD가 발표하고 다학제 팀이 이식 적합성을 결정하기 위해 논의합니다. 후보자가 이식에 적합한 경우 등재 절차 및 기대치를 진행하십시오.

장기 조달 기관인 LOH(Legacy of Hope)는 모든 제안을 부갑상선 외과의에게 알릴 것입니다. 수락되면 부갑상선 외과 의사는 장기 제공 및 잠재적 이식 후보에 대한 교차 일치와 관련하여 전화로 신장 이식 전 코디네이터(PTC)에게 연락할 것입니다. 장기 제공에 적합한 경우 부갑상선 팀이 환자에게 연락하여 입원 절차를 시작합니다. 내분비 조달 팀은 표준 수술 기술을 사용하여 이식을 위해 부갑상선을 준비합니다. 각 후보 부갑상선의 생검을 얻어 동결 절편으로 보냅니다. 당직 병리학자는 조달된 표본을 평가하여 조직이 부갑상선으로 확인됩니다. 모든 땀샘은 관류 용액에서 하나의 표본 컵에 결합됩니다. 표본은 운송을 위해 얼음 식염수에 보관됩니다. 표본은 이식 장기 조직 처리를 위한 표준화된 프로토콜을 사용하여 UAB로 이송됩니다.

수혜자는 유도 면역억제를 위해 수술실에서 250mg 메틸프레드니솔론을 정맥주사합니다. 부갑상선 이식은 비우성 상완요골근에 부갑상선 조직을 이식하는 잘 확립된 기술을 사용하여 국소 마취하에 수행됩니다. 수혜자는 관찰 절차 후 다시 병동으로 이송됩니다.

환자는 UAB 프로토콜에 따라 수술 후 면역 억제 및 수술 후 예방을 시작합니다. 환자는 시술 당일 퇴원합니다. 이식 전 기능 단계에서 환자는 CBC, 기본 대사 패널(BMP), PTH, 이온화 ​​칼슘 및 타크로리무스 수치를 포함하여 격일로 실험실에서 매일 전화 체크인을 받고 외과 의사가 수행하는 주 2회 클리닉 방문을 받게 됩니다. 이식초음파. 이식 후 기능 단계에서 환자는 3개월 동안 CBC, CMP, PTH, 타크롤리무스 및 매주 클리닉 방문을 포함한 3개월 동안 매주 실험실을 받게 됩니다. 그 후, 환자는 1년 동안 매월 클리닉 방문을 시작합니다. 환자는 또한 이식 후 1, 3, 6개월 및 이후 3개월마다 공여자 특이 항체(DSA) 검사를 받게 됩니다.