Lisäkilpirauhasen allotransplantaatio lääketieteellisesti refraktaarisessa hypoparatyreoosissa (PATH)

Hypoparatyreoosi (HypoPT) on kliininen tila, jolle on tunnusomaista hypokalsemia ja matala lisäkilpirauhashormonitaso (PTH). HypoPT on useimmiten seurausta aikaisemmista kaulaleikkauksista, kuten kilpirauhasen poisto, lisäkilpirauhasen poisto ja kohdunkaulan dissektio. Se voi myös johtaa autoimmuunivaurioihin lisäkilpirauhasissa tai geneettisissä häiriöissä. Laajan terveyssuunnitelman väitetietokannan analyysin perusteella hypoparatyreoosin arvioitu esiintyvyys Yhdysvalloissa on 77 000 tapausta.[1] Useimmilla potilailla, joilla on oireita, esiintyy hermo-lihasärsytystä, kuten lihasspasmia, parestesiaa, kurkunpään kouristusta ja kouristuksia. HypoPT:n pitkäaikaisia ​​komplikaatioita ovat munuaisten vajaatoiminta, kaihi ja tyviganglioiden kalkkeutuminen.[2] Terveyteen liittyvää elämänlaatua (QoL) koskeva kysely 13 maassa osoitti, että 84 % potilaista ilmoitti vaikutuksista liikuntakykyyn (84 %), uneen (78 %), työkykyyn (75 %) ja perhesuhteisiin (63 %). ).[3] Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan tyypillisesti kalsiumilla, D-vitamiinilla ja toisinaan tiatsididiureeteilla. Akuutti hypokalsemia tai vaikea oireinen hypokalsemia saattaa vaatia kalsiumin antamista laskimoon. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi rekombinantin ihmisen(rh) PTH:n (1-84) hypoparatyreoosin hoitoon vuonna 2015.[4] Tutkimukset osoittivat, että rhPTH (1-84) voi vähentää lisäkalsiumin ja aktiivisen D-vitamiinin tarvetta ja parantaa potilaiden elämänlaatua. rhPTH (1-84) on kuitenkin saatavilla vain rekisteristä, joka tunnetaan nimellä Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS), koska se voi aiheuttaa osteosarkooman kehittymisen, eivätkä potilaat usein pysty jatkamaan tämän lääkkeen käyttöä pitkään. [5] Kaikki potilaat eivät myöskään reagoi rhPTH:hen.[6] Siten tarvitaan vaihtoehtoinen, halvempi ja tehokas hoito lisäkilpirauhasen toiminnan palauttamiseksi fysiologisesti.

Lisäkilpirauhasen siirtoa (PGTx) on tutkittu viimeiset 60 vuotta. Groth et ai. raportoi ensimmäisen lisäkilpirauhasen allotransplantaatiotapauksen vuonna 1973. 46-vuotiaalle miehelle, jolle tehtiin subtotal lisäkilpirauhasen poisto sekundaarisen lisäkilpirauhasen liikatoiminnan vuoksi vuonna 1970, kehittyi hypoparatyreoosi kuollemunuaisensiirron jälkeen. Neljä erillistä homologisen hyperplastisen lisäkilpirauhaskudoksen palaa istutettiin hänen rintalihakseen 52 päivää munuaisensiirron jälkeen vuonna 1971. Hän pystyi lopettamaan kaiken lisäravinteen 2 kuukautta PGTx:n jälkeen, ja hänen seerumin kalsium- ja fosforiarvonsa olivat olleet normaalirajoissa seuraavan 12 kuukauden aikana.[7] Sen jälkeen munuaisensiirron saajille on tehty useita onnistuneita PGTx-tapauksia ympäri maailmaa. Kaikista näistä tapauksista potilaat ovat jo saaneet immunosuppressantteja. [8-13] Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehtiin vuonna 2018 online-kysely potilaiden näkemyksistä lisäkilpirauhasen siirrosta. Kaksi kolmasosaa potilaista on kiinnostunut lisäkilpirauhasensiirron kehittämisestä. Suurin huolenaihe oli mahdollinen immunosuppressiivisen hoidon tarve.[14] Useissa tapausraporteissa yritettiin käyttää soluviljelytekniikoita [15] ja mikrokapselointia[16] immunogeenisyyden vähentämiseksi immunosuppressanttien välttämiseksi. Allograftin eloonjäämisaste oli kuitenkin alhainen verrattuna potilaisiin, jotka ottavat immunosuppressantteja.

PGTx-tapausraportit muilla kuin siirtoeläkkeillä, jotka saivat immunosuppressantteja siirron jälkeen, raportoitiin ensin Meksikossa vuonna 2015 ja Saksassa vuonna 2016. Hermosillo-Sandoval et ai. Meksiko raportoi tapaussarjassaan, että 5 potilasta, joilla oli iatrogeeninen hypoparatyreoosi, sai PGTx:n primaarisen hyperparatyreoosin luovuttajilta. Kahden vuoden seurannan aikana kaikki potilaat vähensivät kalsiumlisän määrää keskimäärin 8,4 grammasta kalsiumkarbonaattia päivässä keskimäärin 6 grammaan päivässä ilman, että immunosuppressioon liittyviä komplikaatioita ei raportoitu. Sestamibi-skintigrafia ja Doppler-ultraääni osoittivat, että 4 potilaalla oli radiofarmaseuttista imeytymistä verenkierron mukana. [17] Agha et ai. Saksassa kerrottiin tapauksesta, jossa 32-vuotias nainen, jolla oli iatrogeenista refraktaarista hypoparatyreoosia, sai kaksi normaalia lisäkilpirauhasta veljeltään. Vastaanottaja lopetti PTH:n (1-1-84) siirron jälkeen, ja PTH-tasot pysyivät normaalialueella kolmen vuoden ajan transplantaation jälkeen. Kumpikaan luovuttaja tai vastaanottaja ei kokenut mitään kirurgisia komplikaatioita.[6]

Tämä on ei-satunnaistettu pilottitutkimus, jossa arvioidaan lisäkilpirauhasen allotransplantaation toteutettavuutta kuolleita luovuttajia käyttäen lääketieteellisesti refraktorisen hypoparatyreoosin hoitoon potilailla, jotka eivät ole saaneet siirtoa. Potilaat, joilla on pysyvä refraktaarinen hypoparatyreoosi, ohjataan lisäkilpirauhastiimiin kattavan elinsiirtolaitoksen (CTI), endokriinisen kirurgian toimiston, faksatun lähetelomakkeen, MD-MD:n henkilökohtaisen suhteen ja yhteyskeskuksen kautta. Lisäkilpirauhasryhmä päättää lähetteen tarkastelun perusteella, voidaanko potilas arvioida. Jos potilas täyttää valintakriteerit, lisäkilpirauhasryhmä aloittaa puhelinseulonnan. Lisäkilpirauhastiimi tilaa tarvittavat arviointilaboratoriot (D25-vitamiini OH-taso, kattava metabolinen paneeli (CMP), täydellinen verenkuva (CBC) erotusarvoineen, lisäkilpirauhashormonin (PTH) taso, ihmisen leukosyyttiantigeenin (HLA) testi ja ABO x 2) . Lisäkilpirauhasen tiimi suunnittelee virtuaalisia konsultaatioita leikkaukseen, ravitsemukseen, apteekkiin, sosiaalityöhön, elinsiirtojen talouskoordinaattoriin ja elinsiirtokoulutukseen. Henkilökohtaiset klinikkakäynnit tapahtuvat MD:n harkinnan mukaan. Transplant MD esittelee arvioitavia potilaita, ja monitieteinen tiimi keskustelee heidän soveltuvuudesta siirtoon. Jos ehdokas soveltuu elinsiirtoon, jatka luettelointiprosessia ja odotuksia.

Legacy of Hope (LOH), elinhankintaorganisaatio, ilmoittaa lisäkilpirauhaskirurgille kaikista tarjouksista. Kun lisäkilpirauhaskirurgi on hyväksytty, hän ottaa yhteyttä päivystävään munuaisen siirtoa edeltävään koordinaattoriin (PTC) koskien elintarjousta ja mahdollisten siirtoehdokkaiden ristiinsovitusta. Jos lisäkilpirauhasryhmä sopii elintarjoukseen, ottaa yhteyttä potilaaseen ja aloittaa vastaanottoprosessin. Endokriininen hankintaryhmä valmistelee lisäkilpirauhaset explantaatiota varten käyttämällä tavallisia kirurgisia tekniikoita. Jokaisesta lisäkilpirauhasehdokkuudesta otetaan biopsiat ja lähetetään pakasteleikkaukseen. Päivystävä patologi arvioi hankitun näytteen varmistaakseen, että kudos on lisäkilpirauhanen. Kaikki rauhaset yhdistetään yhteen näytekuppiin perfuusioliuoksessa. Näyte säilytetään suolaliuoksessa kuljetusta varten. Näyte kuljetetaan UAB:lle käyttäen standardoituja siirtoelinten kudosten käsittelymenetelmiä.

Vastaanottaja saa 250 mg metyyliprednisolonia suonensisäisesti leikkaussalissa immunosuppression induktiota varten. Lisäkilpirauhasen siirto suoritetaan paikallispuudutuksessa käyttäen vakiintunutta tekniikkaa lisäkilpirauhasen kudoksen istuttamiseksi ei-dominoivaan brachioradialis-lihakseen. Vastaanottaja siirretään takaisin osastolle tarkkailun jälkeen.

Potilaat aloittavat leikkauksen jälkeisen immunosuppression ja postoperatiivisen profylaksian UAB-protokollan mukaisesti. Potilas kotiutetaan samana päivänä kuin toimenpide. Siirrettä edeltävässä toimintavaiheessa potilas saa päivittäisen puhelimitse sisäänkirjautumisen laboratorioihin joka toinen päivä, mukaan lukien CBC, perusaineenvaihduntapaneeli (BMP), PTH, ionisoidun kalsiumin ja takrolimuusin taso sekä klinikkakäynnit kahdesti viikossa kirurgin suorittamana. siirteen ultraääni. Siirteen jälkeisessä toimintavaiheessa potilaat saavat viikoittaisia ​​laboratorioita 3 kuukauden ajan, mukaan lukien CBC, CMP, PTH, takrolimuusi ja viikoittainen klinikkakäynti 3 kuukauden ajan. Tämän jälkeen potilas aloittaa kuukausittaiset klinikkakäynnit 1 vuoden ajan. Potilaat saavat myös luovuttajaspesifisen vasta-ainetestin (DSA) 1, 3 ja 6 kuukauden kuluttua siirrosta ja joka kolmas kuukausi sen jälkeen.