Allotransplantation parathyroïdienne dans l'hypoparathyroïdie médicalement réfractaire (PATH)

L'hypoparathyroïdie (HypoPT) est une affection clinique caractérisée par une hypocalcémie et de faibles taux d'hormone parathyroïdienne (PTH). L'hypoPT est le plus souvent le résultat d'une chirurgie cervicale antérieure telle qu'une thyroïdectomie, une parathyroïdectomie et une dissection cervicale. Il peut également entraîner des lésions auto-immunes des glandes parathyroïdes ou des troubles génétiques. Sur la base de l'analyse d'une importante base de données sur les demandes de règlement des régimes de santé, la prévalence estimée de l'hypoparathyroïdie aux États-Unis est de 77 000 cas.[1] La plupart des patients présentant des symptômes présentent une irritabilité neuromusculaire telle que des spasmes musculaires, des paresthésies, des laryngospasmes et des convulsions. Les complications à long terme de l'HypoPT comprennent l'insuffisance rénale, les cataractes et la calcification des ganglions de la base.[2] Une enquête sur la qualité de vie (QoL) liée à la santé dans 13 pays a montré que 84 % des patients signalent des impacts sur la capacité à faire de l'exercice (84 %), le sommeil (78 %), la capacité à travailler (75 %) et les relations familiales (63 % ).[3] L'hypoparathyroïdie est généralement prise en charge avec du calcium, de la vitamine D et parfois des diurétiques thiazidiques. Une hypocalcémie aiguë ou une hypocalcémie symptomatique sévère peut nécessiter l'administration intraveineuse de calcium. La PTH humaine recombinante (rh) (1-84) a été approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour la prise en charge de l'hypoparathyroïdie en 2015.[4] Des études ont montré que la rhPTH (1-84) peut réduire le besoin de calcium supplémentaire et de vitamine D active et améliorer la qualité de vie des patients. Cependant, la rhPTH (1-84) n'est disponible que via un registre connu sous le nom de Stratégies d'évaluation et d'atténuation des risques (REMS) en raison de son risque potentiel de développement d'ostéosarcome, et les patients ne sont pas souvent en mesure de continuer à prendre ce médicament à long terme. .[5] De plus, tous les patients ne répondent pas à la rhPTH.[6] Ainsi, un traitement alternatif, moins coûteux et efficace est nécessaire pour restaurer physiologiquement la fonction parathyroïdienne.

La greffe de glande parathyroïde (PGTx) a été explorée au cours des 60 dernières années. Groth et al. ont rapporté le premier cas d'allogreffe parathyroïdienne en 1973. Un homme de 46 ans qui a subi une parathyroïdectomie subtotale en raison d'une hyperparathyroïdie secondaire en 1970 a développé une hypoparathyroïdie après une transplantation rénale cadavérique. Quatre morceaux distincts de tissu parathyroïdien hyperplasique homologue ont été implantés dans son muscle pectoral 52 jours après la transplantation rénale en 1971. Il a pu arrêter toute supplémentation 2 mois après PGTx et sa calcémie et son phosphore étaient restés dans les limites normales au cours des 12 mois suivants.[7] Depuis lors, plusieurs cas réussis de PGTx ont été réalisés sur des receveurs de greffe rénale à travers le monde. Parmi tous ces cas, les patients ont déjà été sous immunosuppresseurs. [8-13] Une enquête en ligne concernant l'opinion des patients sur la transplantation parathyroïdienne a été menée au Royaume-Uni en 2018. Deux tiers des patients intéressés par le développement ultérieur de la greffe parathyroïdienne. La principale préoccupation était le besoin éventuel d'un traitement immunosuppresseur.[14] Plusieurs rapports de cas ont tenté d'utiliser des techniques de culture cellulaire [15] et de microencapsulation [16] pour réduire l'immunogénicité afin d'éviter les immunosuppresseurs. Cependant, le taux de survie des allogreffes était faible par rapport aux patients prenant des immunosuppresseurs.

Des rapports de cas de PGTx chez des receveurs non greffés qui ont reçu des immunosuppresseurs après la greffe ont été signalés pour la première fois au Mexique en 2015 et en Allemagne en 2016. Hermosillo-Sandoval et al. au Mexique ont rapporté dans leur série de cas que 5 patients atteints d'hypoparathyroïdie iatrogène avaient reçu du PGTx de donneurs d'hyperparathyroïdie primaire. Au cours du suivi de 2 ans, tous les patients ont réduit leur supplément de calcium d'une moyenne de 8,4 g de carbonate de calcium par jour à une moyenne de 6 g/jour sans qu'aucune complication liée à l'immunosuppression n'ait été signalée. La scintigraphie au Sestamibi et l'échographie Doppler ont montré que 4 patients avaient une captation radiopharmaceutique avec débit sanguin. [17] Agha et al. en Allemagne ont signalé le cas d'une femme de 32 ans atteinte d'hypoparathyroïdie réfractaire iatrogène recevant deux glandes parathyroïdes normales de son frère. Le receveur a arrêté la PTH (1-1-84) après la transplantation et les niveaux de PTH sont restés dans la plage normale pendant trois ans après la transplantation. Ni le donneur ni le receveur n'ont connu de complications chirurgicales.[6]

Il s'agit d'une étude pilote non randomisée qui évaluera la faisabilité de l'allogreffe parathyroïdienne en utilisant des donneurs décédés pour traiter l'hypoparathyroïdie médicalement réfractaire chez les patients naïfs de greffe. Les patients atteints d'hypoparathyroïdie réfractaire permanente seront référés à l'équipe parathyroïdienne via un institut de transplantation complet (CTI), un bureau de chirurgie endocrinienne, un formulaire de référence faxé, une relation personnelle de médecin à médecin et un centre d'accès. Sur la base de l'examen de la référence, l'équipe parathyroïdienne décidera si le patient est candidat à l'évaluation. Si le patient répond aux critères de sélection, l'équipe parathyroïdienne commencera le dépistage téléphonique. L'équipe parathyroïde commandera les laboratoires d'évaluation requis (niveau de vitamine D25 OH, panel métabolique complet (CMP), numération globulaire complète (CBC) avec numération différentielle, niveau d'hormone parathyroïdienne (PTH), test d'antigène leucocytaire humain (HLA) et ABO x 2) . L'équipe parathyroïdienne planifiera des consultations virtuelles pour la chirurgie, la nutrition, la pharmacie, le travail social, le coordinateur financier de la transplantation et l'éducation à la transplantation. Les visites à la clinique en personne auront lieu à la discrétion de MD. Les patients d'évaluation seront présentés par le médecin de la transplantation et discutés par l'équipe multidisciplinaire afin de déterminer l'aptitude à la transplantation. Si le candidat est apte à la greffe, poursuivre le processus d'inscription et les attentes.

Legacy of Hope (LOH), l'organisation d'approvisionnement en organes, informera le chirurgien parathyroïde de toute offre. Une fois accepté, le chirurgien parathyroïdien contactera le coordinateur de pré-transplantation rénale (PTC) sur appel concernant l'offre d'organes et l'appariement croisé sur les candidats potentiels à la transplantation. Si l'offre d'organe convient, l'équipe parathyroïdienne contactera le patient et commencera le processus d'admission. L'équipe d'approvisionnement endocrinien préparera les glandes parathyroïdes pour l'explantation en utilisant des techniques chirurgicales standard. Des biopsies de chaque parathyroïde candidat seront obtenues et envoyées pour section congelée. Le pathologiste de garde évaluera l'échantillon obtenu pour confirmer qu'il s'agit bien de glandes parathyroïdes. Toutes les glandes seront combinées dans une coupelle d'échantillon dans une solution de perfusion. Le spécimen sera conservé sur une solution saline glacée pour le transport. L'échantillon sera transporté à l'UAB en utilisant des protocoles normalisés pour la manipulation des tissus d'organes de transplantation.

Le receveur recevra 250 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse dans la salle d'opération pour l'immunosuppression d'induction. La greffe parathyroïdienne sera réalisée sous anesthésie locale en utilisant une technique bien établie d'implantation de tissu parathyroïdien dans le muscle brachioradial non dominant. Le récipiendaire sera transféré dans le service après la procédure d'observation.

Les patients commenceront l'immunosuppression postopératoire et la prophylaxie postopératoire selon le protocole UAB. Le patient sort le jour même de l'intervention. Dans la phase de fonction pré-greffe, le patient recevra un enregistrement téléphonique quotidien avec les laboratoires tous les deux jours, y compris le CBC, le panel métabolique de base (BMP), le PTH, le calcium ionisé et le niveau de tacrolimus, et des visites à la clinique deux fois par semaine avec le chirurgien. échographie du greffon. Dans la phase de fonction post-greffe, les patients recevront des analyses de laboratoire hebdomadaires pendant 3 mois, y compris CBC, CMP, PTH, tacrolimus et une visite hebdomadaire à la clinique pendant 3 mois. Ensuite, le patient commencera des visites mensuelles à la clinique pendant 1 an. Les patients obtiendront également des tests d'anticorps spécifiques au donneur (DSA) à 1, 3, 6 mois après la greffe et tous les 3 mois par la suite.