Bijschildklier allotransplantatie bij medisch refractaire hypoparathyreoïdie (PATH)

Hypoparathyreoïdie (HypoPT) is een klinische aandoening die wordt gekenmerkt door hypocalciëmie en lage bijschildklierhormoonspiegels (PTH). HypoPT is meestal het resultaat van eerdere nekoperaties zoals thyreoïdectomie, parathyreoïdectomie en cervicale dissectie. Het kan ook leiden tot auto-immuunschade aan de bijschildklieren of genetische aandoeningen. Gebaseerd op analyse van een grote database met claims van gezondheidsplannen, is de geschatte prevalentie van hypoparathyreoïdie in de Verenigde Staten 77.000 gevallen.[1] De meeste patiënten met symptomen presenteren zich met neuromusculaire prikkelbaarheid zoals spierspam, paresthesie, laryngospasme en epileptische aanvallen. Langetermijncomplicaties van HypoPT zijn onder meer nierinsufficiëntie, staar en verkalking van de basale ganglia. [2] Uit een gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (QoL)-enquête in 13 landen bleek dat 84% van de patiënten effecten rapporteert voor het vermogen om te bewegen (84%), slaap (78%), vermogen om te werken (75%) en familierelaties (63% ).[3] Hypoparathyreoïdie wordt meestal behandeld met calcium, vitamine D en soms thiazidediuretica. Acute hypocalciëmie of ernstige symptomatische hypocalciëmie kan intraveneuze calciumtoediening vereisen. Recombinant Human(rh) PTH (1-84) werd in 2015 goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van hypoparathyreoïdie.[4] Studies hebben aangetoond dat rhPTH (1-84) de behoefte aan extra calcium en actieve vitamine D kan verminderen en de kwaliteit van leven van patiënten kan verbeteren. rhPTH (1-84) is echter alleen beschikbaar via een register dat bekend staat als Risk Evaluation and Mitigation Strategies (REMS) vanwege het potentiële risico op de ontwikkeling van osteosarcoom, en patiënten kunnen dit medicijn niet vaak langdurig gebruiken. .[5] Ook reageert niet elke patiënt op rhPTH.[6] Er is dus een alternatieve, goedkopere en effectieve behandeling nodig om de bijschildklierfunctie fysiologisch te herstellen.

Bijschildkliertransplantatie (PGTx) is de afgelopen 60 jaar onderzocht. Grot et al. rapporteerde het eerste geval van allotransplantatie van de bijschildklier in 1973. Een 46-jarige man die in 1970 een subtotale parathyreoïdectomie onderging vanwege secundaire hyperparathyreoïdie, ontwikkelde hypoparathyreoïdie na niertransplantatie van het lijk. Vier afzonderlijke stukjes homoloog hyperplastisch bijschildklierweefsel werden 52 dagen na niertransplantatie in 1971 in zijn borstspier geïmplanteerd. Hij was in staat om alle suppletie 2 maanden na PGTx te stoppen en zijn serumcalcium en -fosfor waren in de volgende 12 maanden binnen normale grenzen. Sindsdien zijn er verschillende succesvolle gevallen van PGTx uitgevoerd bij niertransplantatiepatiënten over de hele wereld. Van al deze gevallen hebben patiënten al immunosuppressiva gebruikt. [8-13] In het Verenigd Koninkrijk werd in 2018 een online-enquête gehouden over de mening van patiënten over bijschildkliertransplantatie. Tweederde van patiënten geïnteresseerd in verdere ontwikkeling van bijschildkliertransplantatie. De belangrijkste zorg was de mogelijke behoefte aan immunosuppressieve therapie.[14] Verschillende casusrapporten probeerden celkweektechnieken [15] en micro-inkapseling [16] te gebruiken om de immunogeniciteit te verminderen en immunosuppressiva te vermijden. Het overlevingspercentage van het transplantaat was echter laag in vergelijking met patiënten die immunosuppressiva gebruiken.

Casusrapporten van PGTx bij niet-getransplanteerde ontvangers die na transplantatie immunosuppressiva kregen, werden voor het eerst gemeld in Mexico in 2015 en in Duitsland in 2016. Hermosillo-Sandoval et al. in Mexico rapporteerden in hun casusreeks dat 5 patiënten met iatrogene hypoparathyreoïdie PGTx kregen van donoren van primaire hyperparathyreoïdie. In de follow-up van 2 jaar verminderden alle patiënten de calciumsupplementen van gemiddeld 8,4 g calciumcarbonaat per dag tot gemiddeld 6 g/dag zonder dat er complicaties werden gemeld die verband hielden met immunosuppressie. Sestamibi-scintigrafie en Doppler-echografie lieten zien dat 4 patiënten radiofarmaceutische opname hadden met de bloedstroom. [17] Agha et al. in Duitsland meldde een geval van een 32-jarige vrouw met iatrogene refractaire hypoparathyreoïdie die twee normale bijschildklieren kreeg van haar broer. De ontvanger stopte met PTH (1-1-84) na transplantatie en de PTH-spiegels bleven drie jaar na transplantatie binnen het normale bereik. Noch de donor, noch de ontvanger ondervonden enige chirurgische complicaties.[6]

Dit is een niet-gerandomiseerde pilotstudie die de haalbaarheid van allotransplantatie van de bijschildklier zal evalueren met behulp van overleden donoren om medisch refractaire hypoparathyreoïdie te behandelen bij transplantatie-naïeve patiënten. Patiënten met permanente refractaire hypoparathyreoïdie zullen worden doorverwezen naar het bijschildklierteam via een uitgebreid transplantatie-instituut (CTI), een bureau voor endocriene chirurgie, een gefaxt verwijzingsformulier, een persoonlijke relatie tussen arts en arts en een toegangscentrum. Op basis van beoordeling van de verwijzing zal het bijschildklierteam beslissen of de patiënt in aanmerking komt voor evaluatie. Als de patiënt aan de selectiecriteria voldoet, start het bijschildklierteam met de telefonische screening. Het bijschildklierteam zal de vereiste evaluatielaboratoria bestellen (vitamine D25 OH-niveau, uitgebreid metabool panel (CMP), volledig bloedbeeld (CBC) met differentiële telling, parathyroïdhormoon (PTH) niveau, humaan leukocytenantigeen (HLA) testen en ABO x 2) . Het bijschildklierteam zal virtuele consulten plannen voor chirurgie, voeding, farmacie, maatschappelijk werk, financiële transplantatiecoördinator en transplantatieonderwijs. Persoonlijke kliniekbezoeken vinden plaats naar goeddunken van MD. Evaluatiepatiënten zullen worden gepresenteerd door de Transplant MD en besproken door het multidisciplinaire team om de geschiktheid voor transplantatie te bepalen. Als de kandidaat geschikt is voor transplantatie, gaat u verder met het noteringsproces en de verwachtingen.

Legacy of Hope (LOH), de Organ Procurement Organization, zal de bijschildklierchirurg op de hoogte stellen van aanbiedingen. Na acceptatie zal de bijschildklierchirurg contact opnemen met de pre-transplantatiecoördinator (PTC) van de nieren die op afroep beschikbaar is met betrekking tot het aanbod van organen en de kruisproef van potentiële transplantatiekandidaten. Indien geschikt voor orgaanaanbod, zal het bijschildklierteam contact opnemen met de patiënt en het opnameproces starten. Het endocriene inkoopteam bereidt de bijschildklieren voor op explantatie met behulp van standaard chirurgische technieken. Biopsieën van elke kandidaat-bijschildklier worden verkregen en verzonden voor een vriescoupe. De dienstdoende patholoog zal het verkregen monster evalueren om te bevestigen dat het weefsel bijschildklieren is. Alle klieren worden gecombineerd in één monsterbeker in perfusie-oplossing. Het exemplaar wordt voor transport op ijskoude zoutoplossing bewaard. Het monster wordt naar UAB getransporteerd met behulp van gestandaardiseerde protocollen voor het hanteren van weefsel van transplantatieorganen.

De ontvanger krijgt 250 mg methylprednisolon intraveneus in de operatiekamer voor inductie-immunosuppressie. De bijschildkliertransplantatie zal worden uitgevoerd onder lokale anesthesie met behulp van een beproefde techniek voor het implanteren van bijschildklierweefsel in de niet-dominante brachioradialis-spier. Na de procedure ter observatie wordt de ontvanger teruggeplaatst naar de afdeling.

Patiënten starten met postoperatieve immunosuppressie en postoperatieve profylaxe op basis van het UAB-protocol. De patiënt wordt ontslagen op dezelfde dag als de procedure. In de pre-graft-functiefase krijgt de patiënt om de andere dag een telefonische check-in met laboratoria, inclusief CBC, basismetabolisch panel (BMP), PTH, geïoniseerd calcium en tacrolimusniveau, en tweemaal per week bezoeken aan de kliniek met door de chirurg uitgevoerde echografie van transplantaat. In de post-graft-functiefase krijgen patiënten gedurende 3 maanden wekelijkse labo's, waaronder CBC, CMP, PTH, tacrolimus en wekelijks bezoek aan de kliniek gedurende 3 maanden. Daarna start de patiënt gedurende 1 jaar met maandelijkse kliniekbezoeken. Patiënten zullen ook een donorspecifiek antilichaam (DSA)-test ondergaan 1, 3, 6 maanden na de transplantatie en daarna elke 3 maanden.