超早産児（PREMEX）の無病生存率の改善 (PREMEX)

妊娠 22 週から 26 週の間に生まれた極度の早産児は、新生児死亡、重度の罹患率、障害のリスクが非常に高くなります。 これらの子供たちの生存は、基本的に、積極的なケアを提供する産科小児科チームの意欲にかかっています。 フランスでは、子どもの出生地によって習慣が大きく異なります。 積極的な産前ケア（出生時に積極的に子供を管理するという意図を反映する）の率は、妊娠期間によって標準化され、地域によって22％から61％まで異なります. この不均一性の結果の 1 つは、フランスでのこれらの極度の未熟児の生存率が、同様のレベルのケアを提供する国よりもはるかに低いことです。 フランスで生まれた子どもの退院時の生存率は、22 週で 0%、23 週で 1%、24 週で 31%、25 週で 59%、26 週で 75% でした。 米国、英国、日本、オーストラリア、スウェーデンの生存率は、フランスよりも 10 ～ 50% 高い範囲です。

極度の早産児を管理するための出産前の慣行の大きなばらつきは、医療チームの混乱を反映しています。 コンセンサスと文書化された意思決定プロセスがない場合、この不確実性は、せいぜいローカルの習慣に基づいて、最悪の場合、現在の臨床医の個々の習慣に基づいて管理上の決定を下すことになります。 これらの習慣は、医師の信条や信念、極度の早産に関する知識と経験のレベルによって異なります。 この病院間での実践のばらつきは、公平性の問題を引き起こします。

仮説は、妊娠中の女性が入院した瞬間から子供の誕生までの極度の早産児の管理の標準化は、非常にリスクの高いこのグループの子供たちの重度の罹患率なしで生存を改善するはずであるというものです

提案された介入は、EXPRIM (EXTrem PRematurity Innovative Management) プロトコル (MC Lamau, et al, PMID: 34059380) に基づく新しいケア組織であり、極度の早産のリスクのために入院した女性の早期、標準化、および学際的な管理を含みます。誕生とその子供たち。 これは、早産のリスクがある 22 ～ 26 週の間に入院したすべての妊婦のために、各周産期ネットワークで行われます。

プロトコルを設定するには、両親の時間とタイミングの問題、および変更の可能性を考慮して、プロトコルの実装、特に状況の緊急度と差し迫った分娩の可能性を計画する必要があります。

EXPRIMプロトコルと呼ばれる複雑な介入は、ケアの組織を標準化することを目的としています。 これは、次の原則に基づいています。

• 妊娠期間だけに基づくものではなく、非緊急の状況での集団的な産科および小児科の予後評価、および親へのプロポーズの態度に関してより良いチームの一貫性を確保する;
• この予後評価の結論で提案された産科および新生児の管理に関する集学的チームによるコンセンサス決定 - 積極的ケアまたは緩和ケアのいずれか -

• 保護者との面談:

  • 産科の状況と子供の予後について彼らに知らせる
  • 彼らの質問に答える
  • 管理者として積極的ケアまたは緩和ケアのいずれかを提案する
  • そして彼らの意見を聞いてください。
• コルチコステロイド療法の投与は、管理（積極的ケアまたは緩和ケア）に関する決定とは無関係に、23 週から開始することで幅広い適応となります。

入院がレベル 1 または 2 の病院で行われた場合: 早産に関する一般的な情報の後、23 週から周産期ネットワークのレベル 3 の病院に女性を転送する提案

ステップウェッジクラスター無作為化設計の選択により、すべての周産期ネットワークが介入を実装できます。

介入のためのクラスターの無作為抽出の後、チームは EXPRIM プロトコルでトレーニングされ、プロトコルを完全に学習するために 3 か月の移行期間 (対照期間または介入期間とは見なされません) を経ます。 この期間に収集されたデータは分析には使用されません。 要約すると、介入中のリクルート前の 3 つの段階は次のとおりです。

1. クラスターの割り当て
2. 周産期チームのトレーニング
3. 移行期間 無作為抽出後、4 つの周産期ネットワークが 3 か月ごとに 5 つのウェーブで介入に割り当てられ、最後のウェーブでは 3 か月の募集が行われます。 20 の周産期ネットワークが無作為化され、合計 21 か月の募集期間 (3 か月の移行期間を含む) で試験に参加します。 全体として、各センターでの研究期間は49か月になります。 すべての周産期ネットワークには、介入の有無にかかわらず期間があり、それに応じて比較に参加します。 15 か月後、すべてのネットワークが介入を開始します。

研究目的のための特定のフォローアップ訪問は計画されていません。 病院スタッフの医師は、女性とその新生児の標準的な通常のケアの一環としてフォローアップを行います。

この研究のために収集されたフォローアップが行われます。

• 出産後D4（女性がそれより前に退院する場合はその前）：提供された情報と下された決定（セクション4.2を参照）に対する両親の経験に関する質問表が両親に渡され、収集されます。

• 子供が退院したとき、または病院で亡くなった場合：

  • 医療ファイルのデータからの臨床データ (主要エンドポイント) の収集。 患者が別の病院に転院した場合、PREMEX の治験責任医師および/または CRT は、e-CRF に入力するフォローアップ データを取得します。
  • 実践と介入への順守を測定するためのデータが収集されます
  • 新生児研究者は、子供の退院時に両親に、2歳でのフォローアップのためにこの研究への参加を継続するための書面による同意を求めます。

• 子供が2歳の修正年齢に達したとき：

  • 生存しているほぼすべての子供たちは、脆弱な子供たちのフォローアップのために構造化されたネットワーク内でケアを受け、医療ケアとフォローアップを最適化する「詳細な説明」を担当します。 したがって、修正後の年齢が 2 歳の子供の世話をしている医師が簡単な質問票に記入します。 収集されたデータは、運動と感覚の発達、特に脳性麻痺、失明、難聴に関するものです。 アンケートは両親に送られ、両親はこの年齢で予定されている診察時に記入するよう医師に依頼します。 必要に応じて、保護者にメールまたは電話で連絡することがあります。 医師は、記入済みのアンケートをプロジェクト コーディネーターに送信します。
  • 子供の発達に関する情報は、親が記入する標準化された評価尺度であるASQ（年齢と段階の質問票）を含む質問票でも収集されます。 ASQ は、医師に送信する質問票と一緒に郵便サービスまたは電子メールで送信されます。 必要に応じて、アンケート データを復元し、応答していない保護者に通知するために電話をかけます。 保護者がアンケートに記入したら、それをプロジェクト調整チームに送信します。