Améliorer la survie sans morbidité des grands prématurés (PREMEX) (PREMEX)

Les nourrissons extrêmement prématurés, ceux nés entre 22 et 26 semaines de gestation, courent un risque très élevé de décès néonatal, de morbidité grave et d'incapacités. La survie de ces enfants dépend essentiellement de la volonté de l'équipe obstétrico-pédiatrique d'offrir des soins actifs. En France, les pratiques varient fortement selon le lieu de naissance de l'enfant. Les taux de soins prénatals actifs (reflétant l'intention de prendre en charge activement l'enfant à la naissance), normalisés selon l'âge gestationnel, varient de 22 % à 61 % selon les régions. L'une des conséquences de cette hétérogénéité est que le taux de survie en France de ces grands prématurés est bien inférieur à celui de pays offrant des niveaux de prise en charge similaires. Parmi les enfants nés vivants en France, les taux de survie à la sortie de l'hôpital étaient de 0 % à 22 semaines, 1 % à 23, 31 % à 24, 59 % à 25 et 75 % à 26 semaines. La survie aux États-Unis, en Grande-Bretagne, au Japon, en Australie et en Suède est de 10 à 50 % supérieure à celle de la France.

La grande variabilité des pratiques prénatales pour la prise en charge des grands prématurés reflète le désarroi des équipes médicales. En l'absence de consensus et de processus décisionnels écrits, cette incertitude aboutit à des décisions de prise en charge fondées au mieux sur les habitudes locales et au pire sur les habitudes individuelles du clinicien présent. Ces habitudes varient selon les croyances ou les convictions des médecins, ainsi que leur niveau de connaissance et d'expérience des naissances extrêmement prématurées. Cette variabilité des pratiques entre hôpitaux pose un problème d'équité.

L'hypothèse est qu'une standardisation de la prise en charge des grands prématurés, depuis l'hospitalisation de la femme enceinte jusqu'à la naissance de l'enfant, devrait améliorer la survie sans morbidité sévère de ce groupe d'enfants à très haut risque

L'intervention proposée est une nouvelle organisation des soins, basée sur le protocole EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management) (MC Lamau, et al, PMID : 34059380), impliquant une prise en charge précoce, standardisée et multidisciplinaire des femmes hospitalisées pour un risque de grande prématurité. naissance et leurs enfants. Il se déroulera dans chaque réseau périnatal pour toutes les femmes enceintes hospitalisées entre 22 et 26 semaines avec un risque d'accouchement prématuré.

La mise en place du protocole nécessite de prendre en compte les enjeux de temps et de timing des parents, et son potentiel de changement, pour planifier la mise en œuvre du protocole, notamment le degré d'urgence de la situation et la probabilité d'un accouchement imminent.

Intervention complexe, nommée protocole EXPRIM, visant à uniformiser l'organisation des soins. Il est basé sur les principes suivants :

• Une évaluation pronostique obstétrico-pédiatrique collective, en milieu non urgent, ne se basant plus uniquement sur l'âge gestationnel, et assurant une meilleure cohérence de l'équipe quant à l'attitude à proposer aux parents ;
• Une décision consensuelle de l'équipe pluridisciplinaire sur la prise en charge obstétricale et néonatale proposée, soit en soins actifs, soit en soins palliatifs, à l'issue de cette évaluation pronostique

• Un entretien avec les parents pour :

  • les informer de la situation obstétricale et du pronostic de l'enfant
  • répondre à leurs questions
  • leur proposer des soins actifs ou palliatifs en tant que prise en charge
  • puis demandez leur avis.
• L'administration d'une corticothérapie, indépendamment de la décision de prise en charge (soins actifs ou palliatifs), à partir de 23 semaines sera d'indication large ;

Si l'hospitalisation a lieu dans un hôpital de niveau 1 ou 2 : après information générale sur l'accouchement prématuré, proposition de transfert de la femme vers l'hôpital de niveau 3 du réseau périnatal, à partir de 23 semaines

Le choix d'une conception de randomisation en grappes en gradins permet à tous les réseaux périnataux de mettre en œuvre l'intervention.

Après le tirage au sort des grappes pour l'intervention, les équipes seront formées au protocole EXPRIM puis subiront une période de transition de 3 mois (non considérée comme une période de contrôle ou d'intervention) pour bien apprendre le protocole. Les données recueillies pendant cette période ne seront pas utilisées dans l'analyse. En résumé, les 3 étapes avant le recrutement lors de l'intervention sont :

1. répartition des clusters
2. formation des équipes périnatales
3. période de transition Après tirage au sort, 4 réseaux périnataux seront affectés à l'intervention en 5 vagues tous les 3 mois, avec 3 mois de recrutement pour la dernière vague. Vingt réseaux périnataux seront randomisés et participeront à l'essai avec une période de recrutement totale de 21 mois (y compris les périodes de transition de 3 mois). Globalement, la durée de l'étude dans chaque centre sera de 49 mois. Tous les réseaux périnataux auront une période avec et sans intervention et participeront à la comparaison en conséquence. Après 15 mois, tous les réseaux auront commencé l'intervention.

Aucune visite de suivi spécifique aux fins de l'étude n'est prévue. Les médecins du personnel hospitalier effectueront un suivi dans le cadre des soins habituels standards pour les femmes et leurs nouveau-nés.

Le suivi recueilli pour cette étude aura lieu :

• A J4 post-accouchement (ou avant si la femme quitte l'hôpital avant) : Un questionnaire sur le ressenti des parents des informations délivrées et des décisions prises (voir rubrique 4.2) sera remis et collecté auprès des parents

• À la sortie de l'hôpital de l'enfant ou s'il décède à l'hôpital :

  • Recueil des données cliniques (critère principal) à partir des données du dossier médical. Si le patient a été transféré dans un autre hôpital, l'investigateur PREMEX et/ou le CRT obtiendront les données de suivi à saisir sur l'e-CRF.
  • Des données pour mesurer les pratiques et l'adhésion à l'intervention seront collectées
  • Le néonatologiste-investigateur demandera aux parents à la sortie d'hospitalisation de l'enfant un consentement écrit pour poursuivre leur participation à cette étude pour le suivi à l'âge de 2 ans.

• Lorsque l'enfant atteint l'âge corrigé de 2 ans :

  • La quasi-totalité des enfants survivants seront pris en charge au sein de réseaux structurés de suivi des enfants vulnérables, chargés d'un "descriptif détaillé" optimisant leur prise en charge médicale et leur suivi. Ainsi, un court questionnaire sera rempli par le médecin traitant de l'enfant à l'âge corrigé de 2 ans. Les données recueillies concerneront le développement moteur et sensoriel, en particulier la paralysie cérébrale, la cécité et la surdité. Le questionnaire sera envoyé aux parents qui demanderont au médecin de le remplir lors de la visite médicale prévue à cet âge. Les parents peuvent être contactés par mail ou par téléphone si nécessaire. Le médecin enverra le questionnaire rempli aux coordonnateurs du projet.
  • Des informations sur le développement de l'enfant seront également recueillies à l'aide d'un questionnaire comprenant une échelle d'évaluation standardisée, l'ASQ (Ages and Stages Questionnaire), que les parents rempliront. L'ASQ leur sera transmise soit par voie postale, soit par e-mail, accompagnée du questionnaire à transmettre au médecin. Un appel téléphonique sera effectué si nécessaire pour récupérer les données du questionnaire et relancer les parents qui n'ont pas répondu. Une fois que les parents auront rempli le questionnaire, ils l'enverront à l'équipe de coordination du projet.