Verbeter de overleving zonder morbiditeit van extreem premature baby's (PREMEX) (PREMEX)

Extreem premature baby's, geboren tussen 22 en 26 weken zwangerschap, lopen een zeer hoog risico op neonatale sterfte, ernstige morbiditeit en handicaps. De overleving van deze kinderen hangt voornamelijk af van de bereidheid van het verloskundig-pediatrische team om actieve zorg te verlenen. In Frankrijk verschillen de praktijken sterk naargelang de geboorteplaats van het kind. De percentages actieve prenatale zorg (weerspiegelt de intentie om het kind actief bij de geboorte te begeleiden), gestandaardiseerd naar zwangerschapsduur, variëren van 22% tot 61% tussen de regio's. Een van de gevolgen van deze heterogeniteit is dat het overlevingspercentage van deze extreem premature baby's in Frankrijk veel lager is dan dat van landen met een vergelijkbaar zorgniveau. Onder de levend geboren kinderen in Frankrijk waren de overlevingspercentages bij ontslag uit het ziekenhuis 0% na 22 weken, 1% na 23 weken, 31% na 24 weken, 59% na 25 weken en 75% na 26 weken. Overleving in de VS, Groot-Brittannië, Japan, Australië en Zweden varieert van 10 tot 50% hoger dan in Frankrijk.

De grote variabiliteit van prenatale praktijken voor de behandeling van extreem vroeggeboren baby's weerspiegelt de wanorde van medische teams. Bij gebrek aan consensus en schriftelijke besluitvormingsprocessen culmineert deze onzekerheid in managementbeslissingen die in het beste geval gebaseerd zijn op lokale gewoonten en in het slechtste geval op de individuele gewoonten van de aanwezige clinicus. Deze gewoonten variëren met de opvattingen of overtuigingen van de artsen, en hun kennisniveau en ervaring met extreem vroeggeboorten. Deze variabiliteit van praktijken tussen ziekenhuizen vormt een probleem van billijkheid.

De hypothese is dat standaardisatie van de behandeling van extreem vroeggeboren baby's, vanaf het moment dat de zwangere vrouw in het ziekenhuis wordt opgenomen tot aan de geboorte van het kind, de overleving zonder ernstige morbiditeit zou moeten verbeteren bij deze groep kinderen met een zeer hoog risico.

De voorgestelde interventie is een nieuwe zorgorganisatie, gebaseerd op het EXPRIM-protocol (EXtrem PRematurity Innovative Management) (MC Lamau, et al, PMID: 34059380), waarbij een vroege, gestandaardiseerde en multidisciplinaire behandeling van vrouwen die in het ziekenhuis zijn opgenomen wegens een risico op extreem vroeggeboorte, betrokken is. geboorte en hun kinderen. Het vindt plaats in elk perinataal netwerk voor alle zwangere vrouwen die tussen 22 en 26 weken in het ziekenhuis zijn opgenomen met een risico op vroeggeboorte.

Bij het opstellen van het protocol moet rekening worden gehouden met de tijd- en timingkwesties van de ouders, en het potentieel voor verandering, om de implementatie van het protocol te plannen, met name de mate van noodsituatie van de situatie en de waarschijnlijkheid van een aanstaande bevalling.

Complexe interventie, genaamd het EXPRIM-protocol, gericht op het standaardiseren van de zorgorganisatie. Het is gebaseerd op de volgende principes:

• Een collectieve verloskundige-pediatrische prognostische beoordeling, in een niet-spoedeisende setting, niet langer alleen gebaseerd op de zwangerschapsduur, en zorgt voor een betere teamconsistentie in termen van de houding om ouders voor te stellen;
• Een consensusbeslissing door het multidisciplinaire team over de voorgestelde verloskundige en neonatale behandeling - actieve of palliatieve zorg - aan het einde van deze prognostische evaluatie

• Een interview met de ouders om:

  • informeer hen over de verloskundige situatie en de prognose van het kind
  • beantwoord hun vragen
  • hen als management actieve of palliatieve zorg voorstellen
  • en vraag dan hun mening.
• De toediening van corticosteroïdtherapie, onafhankelijk van de beslissing over de behandeling (actieve of palliatieve zorg), vanaf 23 weken zal een brede indicatie zijn;

Indien de opname plaatsvindt in een niveau 1 of 2 ziekenhuis: na algemene voorlichting over vroeggeboorte, voorstel om de vrouw vanaf 23 weken over te plaatsen naar het perinataal netwerk niveau 3 ziekenhuis

Door de keuze voor een randomisatieontwerp met getrapte wiggen kunnen alle perinatale netwerken de interventie implementeren.

Na de willekeurige trekking van de clusters voor de interventie, worden de teams getraind in het EXPRIM-protocol en ondergaan ze vervolgens een overgangsperiode van 3 maanden (niet beschouwd als een controle- of interventieperiode) om het protocol grondig te leren kennen. De gegevens die in deze periode worden verzameld, worden niet gebruikt in de analyse. Samenvattend zijn de 3 fasen voorafgaand aan de werving tijdens de interventie:

1. toewijzing van clusters
2. training van perinatale teams
3. overgangsperiode Na willekeurige trekking worden 4 perinatale netwerken toegewezen aan de interventie in 5 golven om de 3 maanden, met 3 maanden rekrutering voor de laatste golf. Twintig perinatale netwerken worden gerandomiseerd en nemen deel aan de proef met een totale wervingsperiode van 21 maanden (inclusief de overgangsperiode van 3 maanden). In totaal zal de duur van de studie in elk centrum 49 maanden zijn. Alle perinatale netwerken hebben een periode met en zonder de ingreep en nemen dienovereenkomstig deel aan de vergelijking. Na 15 maanden zullen alle netwerken met de interventie zijn begonnen.

Er is geen specifiek vervolgbezoek voor de studie gepland. De artsen van het ziekenhuispersoneel zullen de follow-up uitvoeren als onderdeel van de standaard gebruikelijke zorg voor vrouwen en hun pasgeborenen.

De voor dit onderzoek verzamelde follow-up vindt plaats:

• Op D4 na de bevalling (of eerder, als de vrouw voor die tijd het ziekenhuis verlaat): Een vragenlijst over de ervaring van de ouders met de verstrekte informatie en de genomen beslissingen (zie paragraaf 4.2) zal worden gegeven aan en opgehaald bij de ouders

• Bij het ontslag van het kind uit het ziekenhuis of als het in het ziekenhuis overlijdt:

  • Verzamelen van klinische gegevens (hoofdeindpunt) uit gegevens in het medisch dossier. Als de patiënt is overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, zal de PREMEX-onderzoeker en/of het CRT de follow-upgegevens verkrijgen om in te voeren op het e-CRF.
  • Er zullen gegevens worden verzameld om praktijken en naleving van de interventie te meten
  • De neonatoloog-onderzoeker zal bij het ontslag van het kind uit de ziekenhuisopname de ouders om schriftelijke toestemming vragen om hun deelname aan dit onderzoek voort te zetten voor de follow-up op 2-jarige leeftijd.

• Wanneer het kind de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar bereikt:

  • Bijna alle overlevende kinderen zullen zorg krijgen binnen gestructureerde netwerken voor de opvolging van kwetsbare kinderen, verantwoordelijk voor "gedetailleerde beschrijving" om hun medische zorg en opvolging te optimaliseren. Dienovereenkomstig zal een korte vragenlijst worden ingevuld door de arts die voor het kind zorgt op de gecorrigeerde leeftijd van 2 jaar. De verzamelde gegevens hebben betrekking op de motorische en sensorische ontwikkeling, met name hersenverlamming, blindheid en doofheid. De vragenlijst wordt naar de ouders gestuurd, die de arts zullen vragen om deze in te vullen tijdens het geplande medische bezoek op deze leeftijd. Indien nodig kunnen de ouders via e-mail of telefoon worden gecontacteerd. De arts stuurt de ingevulde vragenlijst naar de projectcoördinatoren.
  • Informatie over de ontwikkeling van het kind wordt ook verzameld met een vragenlijst met een gestandaardiseerde beoordelingsschaal, de ASQ (Ages and Stages Questionnaire), die de ouders zullen invullen. De ASQ wordt per post of per e-mail naar hen verzonden, samen met de vragenlijst om naar de arts te sturen. Indien nodig wordt er gebeld om de gegevens van de vragenlijst te herstellen en de ouders die niet hebben gereageerd te herinneren. Zodra de ouders de vragenlijst hebben ingevuld, sturen ze deze naar het projectcoördinatieteam.