Popraw przeżycie bez zachorowalności skrajnie wcześniaków (PREMEX) (PREMEX)

Niemowlęta urodzone przedwcześnie, urodzone między 22 a 26 tygodniem ciąży, są bardzo narażone na śmierć noworodków, ciężką chorobowość i niepełnosprawność. Przeżycie tych dzieci w zasadzie zależy od gotowości zespołu położniczo-pediatrycznego do zapewnienia aktywnej opieki. We Francji praktyki różnią się znacznie w zależności od miejsca urodzenia dziecka. Wskaźniki aktywnej opieki przedporodowej (odzwierciedla zamiar aktywnego prowadzenia dziecka po urodzeniu), standaryzowane według wieku ciążowego, wahają się od 22% do 61% w zależności od regionu. Jedną z konsekwencji tej heterogeniczności jest to, że wskaźnik przeżywalności tych wyjątkowo wcześniaków we Francji jest znacznie niższy niż w krajach oferujących podobny poziom opieki. Wśród dzieci żywo urodzonych we Francji wskaźniki przeżywalności przy wypisie ze szpitala wynosiły 0% w 22. tygodniu, 1% w 23., 31% w 24., 59% w 25. i 75% w 26. tygodniu. Przeżywalność w USA, Wielkiej Brytanii, Japonii, Australii i Szwecji jest od 10 do 50% wyższa niż we Francji.

Duża zmienność praktyk przedporodowych w postępowaniu ze skrajnie wcześniakami odzwierciedla nieład zespołów medycznych. W przypadku braku konsensusu i pisemnych procesów decyzyjnych ta niepewność osiąga punkt kulminacyjny w decyzjach dotyczących postępowania opartych w najlepszym przypadku na lokalnych zwyczajach, aw najgorszym na indywidualnych zwyczajach obecnego klinicysty. Nawyki te różnią się w zależności od przekonań lub przekonań lekarzy oraz ich poziomu wiedzy i doświadczenia w zakresie skrajnie przedwczesnych porodów. Ta zmienność praktyk między szpitalami stwarza problem równości.

Postawiono hipotezę, że standaryzacja postępowania ze skrajnie wcześniakami od momentu hospitalizacji ciężarnej do porodu powinna poprawić przeżywalność bez ciężkiej chorobowości w tej grupie dzieci bardzo wysokiego ryzyka

Proponowana interwencja to nowa organizacja opieki, oparta na protokole EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management) (MC Lamau i wsp., PMID: 34059380), obejmująca wczesne, wystandaryzowane i multidyscyplinarne postępowanie z kobietami hospitalizowanymi z powodu ryzyka skrajnie przedwczesnego porodu urodzenia i ich dzieci. Odbędzie się w każdej sieci perinatalnej dla wszystkich ciężarnych hospitalizowanych między 22 a 26 tygodniem ciąży z ryzykiem porodu przedwczesnego.

Ustanowienie protokołu wymaga uwzględnienia czasu i kwestii czasowych rodziców oraz jego możliwości zmian, aby zaplanować wdrożenie protokołu, zwłaszcza stopień zagrożenia sytuacji i prawdopodobieństwo rychłego porodu.

Kompleksowa interwencja, nazwana protokołem EXPRIM, mająca na celu ujednolicenie organizacji opieki. Opiera się na następujących zasadach:

• Zbiorowa położniczo-pediatryczna ocena prognostyczna, w warunkach innych niż nagłe, nieoparta już tylko na wieku ciążowym i zapewniająca lepszą spójność zespołu w zakresie nastawienia do oświadczyn rodzicom;
• Podjęta przez multidyscyplinarny zespół jednomyślna decyzja dotycząca proponowanego postępowania w położnictwie i noworodku — opieki czynnej lub paliatywnej — na zakończenie tej oceny prognostycznej

• Rozmowa z rodzicami:

  • poinformować je o sytuacji położniczej i rokowaniach dziecka
  • odpowiedzieć na ich pytania
  • zaproponować im opiekę aktywną lub paliatywną jako kierownictwo
  • a potem zapytaj ich o zdanie.
• Zastosowanie kortykosteroidoterapii, niezależnie od decyzji o postępowaniu (opieka czynna czy paliatywna), począwszy od 23 tygodnia będzie miało szerokie wskazania;

Jeżeli hospitalizacja odbywa się w szpitalu I lub II stopnia: po ogólnej informacji o porodzie przedwczesnym propozycja przeniesienia kobiety do szpitala III stopnia sieci perinatalnej, począwszy od 23 tyg.

Wybór projektu randomizacji klastra ze schodkowym klinem umożliwia wszystkim sieciom okołoporodowym wdrożenie interwencji.

Po losowaniu klastrów do interwencji, zespoły zostaną przeszkolone z protokołu EXPRIM, a następnie przejdą 3-miesięczny okres przejściowy (nie uważany ani za okres kontrolny, ani za interwencję), aby dokładnie zapoznać się z protokołem. Dane zebrane w tym okresie nie będą wykorzystywane w analizie. Podsumowując, 3 etapy przed rekrutacją podczas interwencji to:

1. alokacja klastrów
2. szkolenie zespołów okołoporodowych
3. okres przejściowy Po losowaniu 4 sieci okołoporodowe zostaną przydzielone do interwencji w 5 falach co 3 miesiące, z 3-miesięczną rekrutacją do ostatniej fali. Dwadzieścia sieci okołoporodowych zostanie zrandomizowanych i weźmie udział w badaniu z całkowitym okresem rekrutacji wynoszącym 21 miesięcy (w tym 3-miesięczne okresy przejściowe). W sumie czas trwania badania w każdym ośrodku wyniesie 49 miesięcy. Wszystkie sieci okołoporodowe będą miały okres z interwencją i bez interwencji i odpowiednio wezmą udział w porównaniu. Po 15 miesiącach wszystkie sieci rozpoczną interwencję.

Nie jest planowana żadna konkretna wizyta kontrolna dla celów badania. Lekarze personelu szpitala będą prowadzić badania kontrolne w ramach standardowej zwykłej opieki nad kobietami i ich noworodkami.

Działania następcze zebrane w ramach tego badania będą miały miejsce:

• W D4 po porodzie (lub wcześniej, jeśli kobieta opuści szpital przed tym terminem): Kwestionariusz dotyczący doświadczeń rodziców z dostarczonymi informacjami i podjętymi decyzjami (patrz sekcja 4.2) zostanie przekazany rodzicom i od nich odebrany

• Przy wypisie dziecka ze szpitala lub w przypadku jego śmierci w szpitalu:

  • Gromadzenie danych klinicznych (główny punkt końcowy) z danych zawartych w dokumentacji medycznej. Jeśli pacjent został przeniesiony do innego szpitala, badacz PREMEX i/lub CRT uzyskają dane kontrolne do wpisania do e-CRF.
  • Zostaną zebrane dane do pomiaru praktyk i przestrzegania interwencji
  • Neonatolog-badacz poprosi rodziców przy wypisie dziecka ze szpitala o pisemną zgodę na kontynuację udziału w tym badaniu w celu kontroli w wieku 2 lat.

• Kiedy dziecko osiągnie wiek korygowany 2 lata:

  • Prawie wszystkie dzieci, które przeżyły, otrzymają opiekę w ramach ustrukturyzowanych sieci obserwacji dzieci wymagających szczególnego traktowania, odpowiedzialnych za „szczegółowy opis” optymalizujący ich opiekę medyczną i dalsze działania. W związku z tym krótki kwestionariusz zostanie wypełniony przez lekarza opiekującego się dzieckiem w wieku skorygowanym 2 lat. Zbierane dane będą dotyczyły rozwoju motorycznego i sensorycznego, w szczególności mózgowego porażenia dziecięcego, ślepoty i głuchoty. Ankieta zostanie wysłana do rodziców, którzy zwrócą się do lekarza o jej wypełnienie na planowanej w tym wieku wizycie lekarskiej. W razie potrzeby z rodzicami można kontaktować się drogą mailową lub telefoniczną. Wypełniony kwestionariusz lekarz prześle do koordynatorów projektu.
  • Informacje o rozwoju dziecka zostaną również zebrane za pomocą kwestionariusza zawierającego wystandaryzowaną skalę oceny ASQ (Ages and Stages Questionnaire), który wypełnią rodzice. Zapytanie ofertowe zostanie do nich wysłane pocztą lub e-mailem wraz z kwestionariuszem do przekazania lekarzowi. W razie potrzeby zostanie wykonana rozmowa telefoniczna w celu odzyskania danych z kwestionariusza i przypomnienia rodzicom, którzy nie odpowiedzieli. Po wypełnieniu kwestionariusza rodzice przesyłają go do zespołu koordynującego projekt.