Forbedre overlevelsen uten sykelighet for ekstremt premature spedbarn (PREMEX) (PREMEX)

Ekstremt premature spedbarn, de født mellom 22 og 26 svangerskapsuker, har svært høy risiko for neonatal død, alvorlig sykelighet og funksjonshemninger. Disse barnas overlevelse avhenger i utgangspunktet av obstetrisk-pediatrisk teams vilje til å yte aktiv omsorg. I Frankrike varierer praksisen sterkt avhengig av barnets fødested. Satsene for aktiv svangerskapsomsorg (reflekterer intensjonen om å håndtere barnet aktivt ved fødselen), standardisert etter svangerskapsalder, varierer fra 22 % til 61 % mellom regioner. En av konsekvensene av denne heterogeniteten er at overlevelsesraten i Frankrike for disse ekstremt premature spedbarn er mye lavere enn i land som tilbyr lignende omsorgsnivåer. Blant barna levende født i Frankrike var overlevelsesraten ved utskrivning fra sykehus 0 % ved 22 uker, 1 % ved 23, 31 % ved 24, 59 % ved 25 og 75 % ved 26 uker. Overlevelsen i USA, Storbritannia, Japan, Australia og Sverige varierer fra 10 til 50 % høyere enn i Frankrike.

Den store variasjonen i prenatal praksis for behandling av ekstremt premature spedbarn gjenspeiler uorden i medisinske team. I mangel av konsensus og skriftlige beslutningsprosesser, kulminerer denne usikkerheten i ledelsesbeslutninger basert i beste fall på lokale vaner og i verste fall på individuelle vaner til den tilstedeværende klinikeren. Disse vanene varierer med legenes tro eller overbevisning, og deres kunnskapsnivå og erfaring med ekstremt premature fødsler. Denne variasjonen i praksis mellom sykehus utgjør et problem med rettferdighet.

Hypotesen er at standardisering av håndteringen av ekstremt premature spedbarn, fra det øyeblikket den gravide er innlagt på sykehus til barnets fødsel skal forbedre overlevelsen uten alvorlig sykelighet hos denne gruppen barn med svært høy risiko.

Intervensjonen som foreslås er en ny organisering av omsorgen, basert på EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management)-protokollen (MC Lamau, et al, PMID: 34059380), som involverer tidlig, standardisert og tverrfaglig behandling av kvinner som er innlagt på sykehus for en risiko for ekstremt premature. fødsel og deres barn. Det vil foregå i hvert perinatalt nettverk for alle gravide innlagt mellom 22 og 26 uker med risiko for prematur fødsel.

Å sette opp protokollen krever at man tar hensyn til foreldrenes problemer med tid og tidspunkt, og dets potensiale for endring, for å planlegge implementeringen av protokollen, spesielt graden av nødsituasjon og sannsynligheten for forestående levering.

Kompleks intervensjon, kalt EXPRIM-protokollen, rettet mot å standardisere organiseringen av omsorgen. Den er basert på følgende prinsipper:

• En kollektiv obstetrisk-pediatrisk prognostisk vurdering, i en ikke-nødsituasjon, ikke lenger bare basert på svangerskapsalder, og som sikrer bedre teamkonsistens når det gjelder holdningen til å fri til foreldre;
• En konsensusbeslutning fra det tverrfaglige teamet om obstetrisk og neonatal behandling foreslått - enten aktiv eller palliativ behandling - ved avslutningen av denne prognostiske evalueringen

• Et intervju med foreldrene for å:

  • informere dem om den obstetriske situasjonen og barnets prognose
  • svare på spørsmålene deres
  • foreslå enten aktiv eller palliativ behandling til dem som ledelse
  • og spør deretter deres mening.
• Administrering av kortikosteroidbehandling, uavhengig av beslutningen om behandling (aktiv eller palliativ behandling), som starter ved 23 uker, vil være av bred indikasjon;

Dersom innleggelsen skjer på nivå-1 eller 2-sykehus: etter generell informasjon om prematur fødsel, forslag om å overføre kvinnen til perinatalnettverkets nivå-3-sykehus med start ved 23 uker

Valget av en trinn-kile klynge randomiseringsdesign lar alle perinatale nettverk implementere intervensjonen.

Etter tilfeldig tegning av klynger for intervensjonen, vil teamene bli opplært i EXPRIM-protokollen og vil deretter gjennomgå en 3-måneders overgangsperiode (ikke ansett som verken kontroll- eller intervensjonsperiode) for å lære protokollen grundig. Dataene som samles inn i denne perioden vil ikke bli brukt i analysen. Oppsummert er de 3 stadiene før rekruttering under intervensjonen:

1. tildeling av klynger
2. opplæring av perinatale team
3. overgangsperiode Etter tilfeldig trekking vil det bli tildelt 4 perinatale nettverk til intervensjonen i 5 bølger hver 3. måned, med 3 måneders rekruttering til siste bølge. Tjue perinatale nettverk vil bli randomisert og vil delta i forsøket med en total rekrutteringsperiode på 21 måneder (inkludert 3-måneders overgangsperioder). Samlet vil varigheten av studiet ved hvert senter være 49 måneder. Alle perinatale nettverk vil ha en periode med og uten intervensjon og vil delta i sammenligningen deretter. Etter 15 måneder vil alle nettverkene ha begynt intervensjonen.

Det er ikke planlagt noe spesifikt oppfølgingsbesøk i forbindelse med studien. De sykehusansatte legene vil utføre oppfølging som en del av standard vanlige omsorg for kvinner og deres nyfødte.

Oppfølgingen som samles inn for denne studien vil finne sted:

• Ved D4 etter fødsel (eller før, hvis kvinnen forlater sykehuset før da): Et spørreskjema om foreldrenes opplevelse av informasjonen som er levert og beslutningene som er tatt (se pkt. 4.2) vil bli gitt til og innhentet fra foreldrene

• Ved barnets utskrivning fra sykehuset, eller hvis han eller hun dør på sykehuset:

  • Innsamling av kliniske data (prinsipalt endepunkt) fra data i den medisinske filen. Hvis pasienten ble overført til et annet sykehus, vil PREMEX-utforskeren og/eller CRT-en innhente oppfølgingsdataene som skal legges inn på e-CRF.
  • Data for å måle praksis og etterlevelse av intervensjonen vil bli samlet inn
  • Neonatolog-etterforskeren vil be foreldrene ved barnets utskrivning fra sykehus om skriftlig samtykke til å fortsette sin deltakelse i denne studien for oppfølging ved 2 års alder.

• Når barnet når den korrigerte alderen på 2 år:

  • Nesten alle de overlevende barna vil motta omsorg innenfor strukturerte nettverk for oppfølging av sårbare barn, ansvarlig for "detaljert beskrivelse" for å optimalisere medisinsk behandling og oppfølging. Følgelig vil et kort spørreskjema fylles ut av legen som tar seg av barnet ved den korrigerte alderen på 2 år. Dataene som samles inn vil omhandle motorisk og sensorisk utvikling, spesielt cerebral parese, blindhet og døvhet. Spørreskjemaet vil bli sendt til foreldrene, som vil be legen fylle ut det ved det planlagte legebesøket i denne alderen. Foreldrene kan kontaktes på e-post eller telefon ved behov. Legen vil sende det utfylte spørreskjemaet til prosjektkoordinatorene.
  • Informasjon om barnets utvikling vil også bli samlet inn med et spørreskjema inkludert en standardisert vurderingsskala, ASQ (Ages and Stages Questionnaire), som foreldrene skal fylle ut. ASQ vil bli sendt til dem enten via posten eller e-post, sammen med spørreskjemaet som skal sendes til legen. En telefon vil bli foretatt om nødvendig for å gjenopprette spørreskjemadataene og minne foreldrene som ikke har svart. Når foreldrene har fylt ut spørreskjemaet, vil de sende det til prosjektkoordineringsteamet.