Forbedre overlevelsen uden sygelighed for ekstremt præmature spædbørn (PREMEX) (PREMEX)

Ekstremt præmature spædbørn, de født mellem 22 og 26 ugers svangerskab, har meget høj risiko for neonatal død, alvorlig sygelighed og handicap. Disse børns overlevelse afhænger grundlæggende af det obstetriske-pædiatriske teams vilje til at yde aktiv pleje. I Frankrig varierer praksis meget alt efter barnets fødested. Satserne for aktiv svangerskabspleje (afspejler hensigten om at styre barnet aktivt ved fødslen), standardiseret efter svangerskabsalder, varierer fra 22 % til 61 % mellem regioner. En af konsekvenserne af denne heterogenitet er, at overlevelsesraten i Frankrig for disse ekstremt præmature spædbørn er meget lavere end i lande, der tilbyder tilsvarende niveauer af pleje. Blandt de levende fødte børn i Frankrig var overlevelsesraterne ved hospitalsudskrivning 0 % efter 22 uger, 1 % ved 23, 31 % ved 24, 59 % ved 25 og 75 % efter 26 uger. Overlevelsen i USA, Storbritannien, Japan, Australien og Sverige varierer fra 10 til 50 % højere end i Frankrig.

Den store variation i prænatal praksis til behandling af ekstremt præmature spædbørn afspejler uordenen i medicinske teams. I mangel af konsensus og skriftlige beslutningsprocesser kulminerer denne usikkerhed i ledelsesbeslutninger baseret i bedste fald på lokale vaner og i værste fald på den tilstedeværende klinikers individuelle vaner. Disse vaner varierer med lægernes overbevisning eller overbevisning og deres vidensniveau og erfaring med ekstremt præmature fødsler. Denne variation i praksis mellem hospitaler udgør et problem med retfærdighed.

Hypotesen er, at standardisering af håndteringen af ​​ekstremt for tidligt fødte spædbørn, fra det øjeblik den gravide er indlagt til barnets fødsel skal forbedre overlevelsen uden alvorlig sygelighed hos denne gruppe børn med meget høj risiko.

Den foreslåede intervention er en ny organisation af pleje, baseret på EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management) protokollen (MC Lamau, et al, PMID: 34059380), der involverer tidlig, standardiseret og multidisciplinær behandling af kvinder, der er indlagt på hospitalet med risiko for ekstremt for tidligt fødte fødsel og deres børn. Det vil foregå i hvert perinatalt netværk for alle gravide kvinder indlagt mellem 22 og 26 uger med risiko for præmatur fødsel.

Opsætning af protokollen kræver, at der tages hensyn til forældrenes problemer med tid og timing, og dets potentiale for ændringer, for at planlægge implementeringen af ​​protokollen, især graden af ​​nødsituation i situationen og sandsynligheden for forestående fødsel.

Kompleks intervention, kaldet EXPRIM-protokollen, rettet mod at standardisere organiseringen af ​​plejen. Den er baseret på følgende principper:

• En kollektiv obstetrisk-pædiatrisk prognostisk vurdering, i en ikke-nødsituation, ikke længere kun baseret på gestationsalder, og sikre bedre teamkonsistens med hensyn til holdningen til at foreslå forældre;
• En konsensusbeslutning fra det tværfaglige team om den obstetriske og neonatale behandling foreslået - enten aktiv eller palliativ behandling - ved afslutningen af ​​denne prognostiske evaluering

• Et interview med forældrene til:

  • informere dem om den obstetriske situation og barnets prognose
  • besvare deres spørgsmål
  • foreslå enten aktiv eller palliativ pleje til dem som ledelse
  • og så spørg deres mening.
• Administration af kortikosteroidbehandling, uafhængigt af beslutningen om behandling (aktiv eller palliativ behandling), startende ved 23 uger vil være af bred indikation;

Hvis indlæggelsen sker på niveau 1 eller 2 sygehus: efter generel information om præmatur fødslen, forslag om overflytning af kvinden til det perinatale netværks niveau 3 sygehus med start ved 23 uger

Valget af et stepped-wedge klynge-randomiseringsdesign gør det muligt for alle perinatale netværk at implementere interventionen.

Efter den tilfældige udtrækning af klynger til interventionen vil holdene blive trænet i EXPRIM-protokollen og vil derefter gennemgå en 3-måneders overgangsperiode (ikke betragtes som hverken en kontrol- eller interventionsperiode) for at lære protokollen grundigt. De data, der er indsamlet i denne periode, vil ikke blive brugt i analysen. Sammenfattende er de 3 stadier før rekruttering under interventionen:

1. tildeling af klynger
2. træning af perinatale teams
3. overgangsperiode Efter tilfældig trækning tildeles 4 perinatale netværk til interventionen i 5 bølger hver 3. måned, med 3 måneders rekruttering til sidste bølge. Tyve perinatale netværk vil blive randomiseret og vil deltage i forsøget med en samlet rekrutteringsperiode på 21 måneder (inklusive 3-måneders overgangsperioder). Samlet set vil varigheden af ​​studiet på hvert center være 49 måneder. Alle perinatale netværk vil have en periode med og uden interventionen og vil deltage i sammenligningen i overensstemmelse hermed. Efter 15 måneder vil alle netværk være påbegyndt interventionen.

Der er ikke planlagt et specifikt opfølgningsbesøg med henblik på undersøgelsen. Hospitalspersonalets læger vil udføre opfølgning som en del af den almindelige sædvanlige pleje for kvinder og deres nyfødte.

Opfølgningen indsamlet til denne undersøgelse vil finde sted:

• Ved D4 efter fødslen (eller før, hvis kvinden forlader hospitalet inden da): Et spørgeskema om forældrenes oplevelse af den afgivne information og de trufne beslutninger (se afsnit 4.2) vil blive givet til og indsamlet hos forældrene

• Ved barnets udskrivning fra hospitalet, eller hvis det dør på hospitalet:

  • Indsamling af kliniske data (principal endpoint) fra data i den medicinske fil. Hvis patienten blev overført til et andet hospital, vil PREMEX investigator og/eller CRT indhente de opfølgningsdata, der skal indtastes på e-CRF.
  • Data til måling af praksis og overholdelse af interventionen vil blive indsamlet
  • Neonatologen-investigator vil bede forældrene ved barnets udskrivning fra hospitalet om skriftligt samtykke til at fortsætte deres deltagelse i denne undersøgelse til opfølgningen i en alder af 2.

• Når barnet når den korrigerede alder på 2 år:

  • Næsten alle de overlevende børn vil modtage pleje inden for strukturerede netværk til opfølgning af udsatte børn, ansvarlige for "detaljeret beskrivelse" for at optimere deres lægebehandling og opfølgning. I overensstemmelse hermed vil et kort spørgeskema blive udfyldt af den læge, der passer barnet i den korrigerede alder af 2 år. De indsamlede data vil omhandle motorisk og sensorisk udvikling, især cerebral parese, blindhed og døvhed. Spørgeskemaet vil blive sendt til forældrene, som vil bede lægen om at udfylde det ved det planlagte lægebesøg i denne alder. Forældrene kan kontaktes på mail eller telefon, hvis det er nødvendigt. Lægen sender det udfyldte spørgeskema til projektkoordinatorerne.
  • Information om barnets udvikling vil også blive indsamlet med et spørgeskema inklusive en standardiseret vurderingsskala, ASQ (Ages and Stages Questionnaire), som forældrene udfylder. ASQ'en vil blive sendt til dem via enten postvæsenet eller e-mail sammen med spørgeskemaet, der skal sendes til lægen. Der vil om nødvendigt blive foretaget en telefonsamtale for at gendanne spørgeskemadataene og minde de forældre, der ikke har svaret. Når forældrene har udfyldt spørgeskemaet, sender de det til det projektkoordinerende team.