Parantaa äärimmäisen ennenaikaisten vauvojen selviytymistä ilman sairastumista (PREMEX) (PREMEX)

Erittäin keskosilla, 22–26 raskausviikolla syntyneillä, on erittäin suuri vastasyntyneiden kuoleman, vakavan sairastuvuuden ja vammaisuuden riski. Näiden lasten selviytyminen riippuu pohjimmiltaan synnytys- ja lastenlääkäriryhmän halukkuudesta tarjota aktiivista hoitoa. Ranskassa käytännöt vaihtelevat voimakkaasti lapsen syntymäpaikan mukaan. Raskausiän mukaan standardoitu aktiivisen synnytyshoidon määrä (heijastaa aikomusta hoitaa lasta aktiivisesti syntyessään) vaihtelee 22 prosentista 61 prosenttiin alueiden välillä. Yksi tämän heterogeenisyyden seurauksista on, että näiden erittäin keskosten eloonjäämisaste Ranskassa on paljon alhaisempi kuin maissa, joissa hoitotaso on samanlainen. Ranskassa elävänä syntyneiden lasten joukossa eloonjäämisluvut sairaalasta poistuttaessa olivat 0 % viikon 22 kohdalla, 1 % 23:n, 31 % 24, 59 % 25 ja 75 % 26 viikon kohdalla. Eloonjääminen Yhdysvalloissa, Isossa-Britanniassa, Japanissa, Australiassa ja Ruotsissa on 10–50 % korkeampi kuin Ranskassa.

Äärimmäisen keskosten hoidossa käytettyjen synnytyskäytäntöjen suuri vaihtelu heijastaa lääkintäryhmien epäjärjestystä. Konsensuksen ja kirjallisten päätöksentekoprosessien puuttuessa tämä epävarmuus huipentuu johdon päätöksiin, jotka perustuvat parhaimmillaan paikallisiin tottumuksiin ja pahimmillaan läsnä olevan kliinikon yksilöllisiin tottumuksiin. Nämä tavat vaihtelevat lääkäreiden uskomuksista tai vakaumuksista sekä heidän tietämyksensä ja kokemuksensa mukaan erittäin ennenaikaisista synnytyksistä. Tämä käytäntöjen vaihtelu sairaaloiden välillä muodostaa tasa-arvon ongelman.

Hypoteesi on, että äärimmäisen keskosten hoidon standardointi siitä hetkestä, kun raskaana oleva nainen on sairaalahoidossa lapsen syntymään asti, parantaisi selviytymistä ilman vakavaa sairastuvuutta tässä erittäin suuren riskin lapsiryhmässä.

Ehdotettu interventio on uusi hoidon organisointi, joka perustuu EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management) -protokollaan (MC Lamau et al, PMID: 34059380), joka sisältää varhaisen, standardoidun ja monialaisen hoidon äärimmäisen ennenaikaisen riskin vuoksi sairaalahoidossa olevien naisten syntymä ja heidän lapsensa. Se järjestetään kussakin perinataaliverkossa kaikille raskaana oleville naisille, jotka ovat sairaalahoidossa viikolla 22–26 ja joilla on ennenaikaisen synnytyksen riski.

Protokollan asettaminen edellyttää vanhempien aika- ja ajoituskysymysten ja sen muutosmahdollisuuksien huomioon ottamista, protokollan toimeenpanon suunnittelua, erityisesti tilanteen hätäasteen ja välittömän synnytyksen todennäköisyyden.

Monimutkainen interventio, nimeltään EXPRIM-protokolla, tähtää hoidon organisoinnin standardointiin. Se perustuu seuraaviin periaatteisiin:

• Kollektiivinen synnytys- ja lasten prognostinen arviointi ei-hätätilanteessa, joka ei enää perustu pelkästään raskausikään, ja varmistaa paremman ryhmän johdonmukaisuuden vanhempien ehdottamiseen liittyvissä asenteissa;
• Monitieteisen ryhmän yksimielinen päätös ehdotetusta synnytys- ja vastasyntyneiden hoidosta - joko aktiivisesta tai palliatiivisesta hoidosta - tämän prognostisen arvioinnin päätteeksi

• Haastattelu vanhempien kanssa:

  • kertoa heille synnytystilanteesta ja lapsen ennusteesta
  • vastaa heidän kysymyksiinsä
  • ehdottaa heille joko aktiivista tai palliatiivista hoitoa
  • ja kysy sitten heidän mielipidettään.
• Kortikosteroidihoidon antaminen hoitopäätöksestä riippumatta (aktiivinen tai palliatiivinen hoito) viikosta 23 alkaen on laaja-alainen indikaatio;

Jos sairaalahoito tapahtuu tason 1 tai 2 sairaalassa: yleisen ennenaikaisen synnytyksen tiedon jälkeen ehdotus naisen siirtämisestä perinataaliverkoston tason 3 sairaalaan 23. viikosta alkaen

Porrastetun kiilaklusterin satunnaistamismallin valinta mahdollistaa sen, että kaikki perinataaliset verkot voivat toteuttaa interventiota.

Interventioryhmien satunnaisen piirtämisen jälkeen ryhmät koulutetaan käyttämään EXPRIM-protokollaa ja sitten he käyvät läpi 3 kuukauden siirtymäkauden (ei pidetä kontrolli- tai interventiojaksona) protokollan perehtymistä varten. Tänä aikana kerättyjä tietoja ei käytetä analyysissä. Yhteenvetona voidaan todeta, että 3 vaihetta ennen rekrytointia intervention aikana ovat:

1. klustereiden allokointi
2. perinataaliryhmien koulutus
3. siirtymäkausi Satunnaisen piirtämisen jälkeen interventioon allokoidaan 4 perinataalista verkkoa viidessä aallossa 3 kuukauden välein, ja viimeiselle aallolle rekrytoidaan 3 kuukautta. Kaksikymmentä perinataalista verkostoa satunnaistetaan ja osallistuvat tutkimukseen 21 kuukauden kokonaisrekrytointijaksolla (mukaan lukien 3 kuukauden siirtymäajat). Kaiken kaikkiaan tutkimuksen kesto kussakin keskuksessa on 49 kuukautta. Kaikilla perinataalisilla verkostoilla on jakso interventiolla ja ilman, ja ne osallistuvat vertailuun vastaavasti. 15 kuukauden kuluttua kaikki verkot ovat aloittaneet toimenpiteen.

Mitään erityistä seurantakäyntiä tutkimuksen tarkoituksiin ei ole suunniteltu. Sairaalan henkilökunnan lääkärit suorittavat seurantaa osana naisten ja heidän vastasyntyneiden normaalia hoitoa.

Tätä tutkimusta varten kerätyt seurantatoimet tapahtuvat:

• D4 synnytyksen jälkeen (tai ennen, jos nainen lähtee sairaalasta ennen sitä): Vanhemmille jaetaan ja kerätään vanhemmilta kyselylomake vanhempien kokemuksista annetuista tiedoista ja tehdyistä päätöksistä (ks. kohta 4.2).

• Lapsen poistuessa sairaalasta tai jos hän kuolee sairaalassa:

  • Kliinisen tiedon kerääminen (pääasiallinen päätepiste) lääketieteellisen tiedoston tiedoista. Jos potilas siirrettiin toiseen sairaalaan, PREMEX-tutkija ja/tai CRT hankkivat seurantatiedot syötettäväksi e-CRF:ään.
  • Tietoja kerätään käytäntöjen ja interventioon sitoutumisen mittaamiseksi
  • Neonatologi-tutkija pyytää vanhemmilta lapsen sairaalahoidosta päästessä kirjallista suostumusta jatkaa osallistumistaan ​​tähän tutkimukseen seurantaa varten 2-vuotiaana.

• Kun lapsi saavuttaa korjatun 2 vuoden iän:

  • Melkein kaikki eloon jääneet lapset saavat hoitoa haavoittuvien lasten seurantaverkostoissa, jotka ovat vastuussa "yksityiskohtaisesta kuvauksesta", joka optimoi heidän sairaanhoidon ja seurannan. Vastaavasti korjatun 2-vuotiaan lasta hoitava lääkäri täyttää lyhyen kyselylomakkeen. Kerätyt tiedot koskevat motorista ja sensorista kehitystä, erityisesti aivohalvausta, sokeutta ja kuuroutta. Kyselylomake lähetetään vanhemmille, jotka pyytävät lääkäriä täyttämään sen tässä iässä suunnitellulla lääkärikäynnillä. Vanhempia voidaan tarvittaessa olla yhteydessä sähköpostitse tai puhelimitse. Lääkäri lähettää täytetyn kyselylomakkeen projektin koordinaattoreille.
  • Tietoa lapsen kehityksestä kerätään myös kyselylomakkeella, joka sisältää standardoidun arviointiasteikon, ASQ (Ages and Stages Questionnaire), jonka vanhemmat täyttävät. ASQ lähetetään heille joko postitse tai sähköpostitse yhdessä lääkärille lähetettävän kyselylomakkeen kanssa. Tarvittaessa soitetaan kyselyn tietojen palauttamiseksi ja muistutetaan vanhemmille, jotka eivät ole vastanneet. Kun vanhemmat ovat täyttäneet kyselylomakkeen, he lähettävät sen projektin koordinointitiimille.