Förbättra överlevnaden utan sjuklighet hos extremt för tidigt födda barn (PREMEX) (PREMEX)

Extremt för tidigt födda barn, de som är födda mellan 22 och 26 veckors graviditet, löper mycket hög risk för neonatal död, allvarlig sjuklighet och funktionshinder. Dessa barns överlevnad beror i grunden på obstetrisk-pediatriska teamets vilja att ge aktiv vård. I Frankrike varierar praxis kraftigt beroende på barnets födelseort. Andelen aktiv mödravård (speglar avsikten att hantera barnet aktivt vid födseln), standardiserat efter graviditetsålder, varierar från 22 % till 61 % mellan regioner. En av konsekvenserna av denna heterogenitet är att överlevnaden i Frankrike för dessa extremt för tidigt födda barn är mycket lägre än i länder som erbjuder liknande vårdnivåer. Bland barnen levande födda i Frankrike var överlevnaden vid utskrivning från sjukhus 0 % vid 22 veckor, 1 % vid 23, 31 % vid 24, 59 % vid 25 och 75 % vid 26 veckor. Överlevnaden i USA, Storbritannien, Japan, Australien och Sverige varierar från 10 till 50 % högre än i Frankrike.

Den stora variationen i prenatal praxis för hantering av extremt för tidigt födda spädbarn återspeglar oordning av medicinska team. I avsaknad av konsensus och skriftliga beslutsprocesser kulminerar denna osäkerhet i ledningsbeslut som i bästa fall baseras på lokala vanor och i värsta fall på den närvarande läkarens individuella vanor. Dessa vanor varierar med läkarnas övertygelse eller övertygelse, och deras kunskapsnivå och erfarenhet av extremt för tidigt födda förlossningar. Denna variation av praxis mellan sjukhus utgör ett problem med rättvisa.

Hypotesen är att standardisering av hanteringen av extremt för tidigt födda spädbarn, från det ögonblick som den gravida kvinnan är inlagd på sjukhus tills barnets födsel ska förbättra överlevnaden utan allvarlig sjuklighet hos denna grupp barn med mycket hög risk

Den föreslagna interventionen är en ny organisation av vården, baserad på EXPRIM (EXtrem PRematurity Innovative Management)-protokollet (MC Lamau, et al, PMID: 34059380), som involverar tidig, standardiserad och multidisciplinär hantering av kvinnor som är inlagda på sjukhus med risk för extremt för tidigt födda födseln och deras barn. Det kommer att ske i varje perinatalt nätverk för alla gravida kvinnor som är inlagda på sjukhus mellan 22 och 26 veckor med risk för för tidig förlossning.

Att upprätta protokollet kräver att man tar hänsyn till föräldrarnas tids- och tidsfrågor, och dess potential för förändring, för att planera genomförandet av protokollet, särskilt graden av nödsituation i situationen och sannolikheten för nära förestående leverans.

Komplex intervention, kallad EXPRIM-protokollet, syftar till att standardisera vårdens organisation. Den bygger på följande principer:

• En kollektiv obstetrisk-pediatrisk prognostisk bedömning, i en icke-nödsituation, inte längre bara baserad på graviditetsåldern, och säkerställer bättre teamkonsistens när det gäller attityden att föreslå föräldrar;
• Ett konsensusbeslut från det multidisciplinära teamet om den föreslagna obstetriska och neonatala behandlingen - antingen aktiv eller palliativ vård - vid slutet av denna prognostiska utvärdering

• En intervju med föräldrarna för att:

  • informera dem om den obstetriska situationen och barnets prognos
  • svara på deras frågor
  • föreslå antingen aktiv eller palliativ vård till dem som ledning
  • och fråga sedan deras åsikt.
• Administrering av kortikosteroidbehandling, oberoende av beslut om behandling (aktiv eller palliativ vård), med början vid 23 veckor kommer att vara av bred indikation;

Om inläggningen sker på nivå 1 eller 2 sjukhus: efter allmän information om för tidig förlossning, förslag om att flytta kvinnan till perinatalnätverkets nivå 3 sjukhus med start vid 23 veckor

Valet av en klusterrandomiseringsdesign med stegvis kil tillåter alla perinatala nätverk att implementera interventionen.

Efter den slumpmässiga ritningen av kluster för interventionen kommer teamen att tränas i EXPRIM-protokollet och sedan genomgå en 3-månaders övergångsperiod (som inte anses vara en kontroll- eller interventionsperiod) för att lära sig protokollet grundligt. Data som samlas in under denna period kommer inte att användas i analysen. Sammanfattningsvis är de 3 stegen före rekrytering under interventionen:

1. fördelning av kluster
2. utbildning av perinatala team
3. övergångsperiod Efter slumpmässig dragning kommer 4 perinatala nätverk att tilldelas interventionen i 5 vågor var 3:e månad, med 3 månaders rekrytering för den sista vågen. Tjugo perinatala nätverk kommer att randomiseras och deltar i försöket med en total rekryteringsperiod på 21 månader (inklusive 3-månaders övergångsperioder). Totalt kommer studietiden vid varje center att vara 49 månader. Alla perinatala nätverk kommer att ha en period med och utan interventionen och kommer att delta i jämförelsen därefter. Efter 15 månader kommer alla nätverk att ha påbörjat interventionen.

Inget specifikt uppföljningsbesök för studiens syfte är planerat. Sjukhuspersonalens läkare kommer att utföra uppföljning som en del av den vanliga vanliga vården för kvinnor och deras nyfödda.

Uppföljningen som samlas in för denna studie kommer att ske:

• Vid D4 efter förlossningen (eller innan, om kvinnan lämnar sjukhuset innan dess): Ett frågeformulär om föräldrarnas upplevelse av den lämnade informationen och de beslut som fattats (se avsnitt 4.2) kommer att ges till och samlas in från föräldrarna

• Vid barnets utskrivning från sjukhuset, eller om han eller hon dör på sjukhuset:

  • Insamling av kliniska data (principal endpoint) från data i den medicinska filen. Om patienten överfördes till ett annat sjukhus kommer PREMEX-utredaren och/eller CRT:n att erhålla uppföljningsdata att ange på e-CRF.
  • Data för att mäta praxis och efterlevnad av interventionen kommer att samlas in
  • Neonatologen-utredaren kommer att be föräldrarna vid barnets utskrivning från sjukhus om skriftligt medgivande att fortsätta sitt deltagande i denna studie för uppföljning vid 2 års ålder.

• När barnet når den korrigerade åldern på 2 år:

  • Nästan alla överlevande barn kommer att få vård inom strukturerade nätverk för uppföljning av utsatta barn, ansvariga för "detaljerad beskrivning" för att optimera sin sjukvård och uppföljning. Följaktligen kommer ett kort frågeformulär att fyllas i av den läkare som tar hand om barnet vid den korrigerade åldern av 2 år. Data som samlas in kommer att gälla motorisk och sensorisk utveckling, i synnerhet cerebral pares, blindhet och dövhet. Frågeformuläret kommer att skickas till föräldrarna, som kommer att be läkaren att fylla i det vid det läkarbesök som planeras vid denna ålder. Föräldrarna kan vid behov kontaktas via mejl eller telefon. Läkaren kommer att skicka det ifyllda frågeformuläret till projektkoordinatorerna.
  • Information om barnets utveckling kommer också att samlas in med ett frågeformulär inklusive en standardiserad bedömningsskala, ASQ (Ages and Stages Questionnaire), som föräldrarna kommer att fylla i. ASQ kommer att skickas till dem antingen via posten eller e-post, tillsammans med frågeformuläret som ska skickas till läkaren. Ett telefonsamtal kommer att ringas vid behov för att återställa frågeformulärsdata och påminna de föräldrar som inte har svarat. När föräldrarna har fyllt i frågeformuläret kommer de att skicka det till det projektkoordinerande teamet.