循環性ショックに対する非侵襲的目標指向療法 (GENIUS)

はじめに: 敗血症は、感染症に対する身体の反応が不十分な重篤な状態です。 敗血症性ショックは、重度の循環異常および/または細胞代謝異常による死亡率の大幅な増加を特徴とする敗血症のサブセットです。 敗血症性ショックには、適切な輸液蘇生にもかかわらず、持続性の低血圧（平均動脈圧 ≥ 65 mm Hg および血清乳酸値 < 18 mg/dL [2 mmol/L] を維持するための昇圧剤の必要性として定義される）が伴います。 心拍出量 (CO) は、1 分あたりに左心室によって駆出される血液の量として定義され、循環ショックの兆候がある患者をモニタリングするための重要な血行力学パラメータであり、そのような患者の病因の特定と管理に役立ちます。 ただし、このパラメータの測定には通常、この環境では容易に利用できない侵襲的方法が含まれるため、このパラメータは救急病棟で治療を受ける患者では十分に活用されていません。 肺動脈カテーテルは CO を測定するためのゴールドスタンダードと考えられていますが、これは侵襲的な方法であるため、侵襲性の低い方法でこの血行力学的変数を提供できる他のデバイスがここ数十年で開発されました。 肺動脈カテーテル挿入を必要とせずに CO を供給できる方法は、低侵襲 CO モニタリングと呼ばれます。

これらの方法を使用する潜在的な利点には、測定の簡素化、血行動態パラメータの迅速な取得、救急部門や緊急治療現場などの場所でのモニタリング戦略の実装の可能性などが含まれます。 これらのパラメーターを評価することで、循環ショックの病因をより迅速に判断できるようになり、目標に向けた治療を早期に開始できるようになります。 目標指向療法の使用は、高リスクの外科手術患者の術中および術後の期間における罹患率と死亡率を減少させるのに効果的であることが証明されていることが知られている。この戦略は、輸液反応性の ICU 患者の死亡率、ICU 滞在期間、人工呼吸期間の減少にも関連しています。 現在までに、敗血症性ショック患者におけるショック初期の血行動態最適化戦略の影響に関するデータはありません。

目的: 非侵襲性血行力学モニタリングを通じた目標指向型血行力学療法が、敗血症性ショック患者の血行力学的蘇生に必要な時間を短縮するかどうかを評価する。

方法: 多施設共同、無作為化、非盲検試験は、救急病棟、集中治療室、病棟で実施されます。 この研究には、敗血症性ショック（収縮期血圧90mmHg未満および/または平均動脈圧65mmHg未満、および以下の少なくとも1つ）の兆候を示して救急外来に入院した18歳以上の患者が含まれる。 2 mEq/L を超える、乏尿、神経学的変化、または 3 秒を超える毛細血管補充時間）、およびインフォームド・コンセント・フォーム（ICF）に署名している人。 対象となる患者は、1:1 の比率で 2 つのグループに無作為に割り当てられます。

目標指向療法グループは、無作為化後の最初の 6 時間に HemoSphere HPI™ (Edwards Life Sciences、米国カリフォルニア州アーバイン) によってモニタリングされた患者で構成されます。パラメータは、心指数 (CI)、一回拍出量 (SV)、収縮期血圧 (SBP)、平均動脈圧 (MAP)、および HPI は医学的管理の指針となります。 このグループのすべての患者は、敗血症性ショックと診断されてから最初の1時間以内に抗生物質の初回投与と、クリスタロイド溶液500mLの注入を受ける。 この注入後、SV が 35 mL/拍未満、CI が 2.2 L/分/m2 未満が継続する患者には、SV が最初の注入量と比較して 10% 増加しなくなるまで、クリスタロイド溶液の追加アリコートが投与されます。価値。 最初の輸液後、患者の SV が 35 mL/拍以上、MAP が 65 mmHg 未満の場合は、血管作動薬の投与が開始されます。 血行力学的安定性を達成した後、患者のHPI値が85%を超える場合、クリスタロイド溶液の追加アリコートおよび/または血管作用薬の用量の調整が投与される。 SV が 35 mL/拍を超え、CI が 2.2 L/分/m2 未満の患者の場合、変力薬の開始が考慮されます。

従来療法グループでは、SBP、MAP、酸素飽和度、心拍数、呼吸数、身体検査データなど、救急病棟にある通常の血行動態モニタリング装置を使用して患者を評価します。 すべての患者は、敗血症性ショックと診断されてから最初の 1 時間以内に抗生物質の初回投与を受けます。 患者は、治療の最初の 3 時間に少なくとも 30 mL/kg のクリスタロイド溶液による輸液蘇生を受けます。 この蘇生後も、患者の SBP が 90 mmHg 未満および/または MAP が 65 mmHg 未満の状態が続く場合は、血管作動薬の投与が開始されます。 ただし、敗血症性ショックの診断時に患者のSBP < 90 mmHg、MAP < 65 mmHg、またはBPの低下> 40 mmHgが見られた場合は、輸液前にノルアドレナリンなどの血管作動薬の投与を直ちに開始します。